Неонатален скрининг – какво включва и защо е важен?

Неонатален скрининг представлява масово изследване на всички новородени за определен спектър от заболявания. Той цели да се открие съответната болест в много ранен етап от живота, за да може да се предотвратят усложненията.

В България, пробите за вродена надбъбречна хиперплазия и вроден хипотиреоидизъм се изпращат в хормоналната лаборатория на СБАЛДБ “проф. Иван Митев”, а тези за фенилкетонурия – в СБАЛАГ “Майчин дом”.

Причината, поради която пробата не се взима веднага след раждането, е, че новороденото трябва да бъде захранено или да мине достатъчно време да се изчерпят преминалите през плацентата майчини хормони.

По този начин протичат промени в детския организъм, които, от една страна, позитивират резултата от неонатален скрининг, т.е. позволяват надеждното откриване на определени заболявания, но, от друга страна, се случват на много ранен етап, за да предизвикат увреждания в кърмачето.

 

Фенилкетонурия

Фенилкетонурията е първото заболяване, включено в неонатален скрининг. То представлява нарушение в метаболизма на аминокиселините (съединения, изграждащи белтъците).

Фенилаланинът е есенциална аминокиселина, от която се получава друга важна аминокиселина – тирозин, а по средата на този метаболитен процес стои един ензим – фенилаланинхидроксилаза (ФАХ). Поради генна мутация, при фенилкетонурията липсва този значим ензим и това води до натрупване на фенилаланин в различни части на отганизма.

Най-голям проблем представлява натрупването на фенилаланин в мозъка. Това става причина за неврологично засягане – умствено изоставане, гърчове, тремор (неволево треперене), моторен дефицит (затруднения в движенията и мускулния контрол), атаксия (проблеми с равновесието) и поведенчески нарушения.

Отначало в състоянието на новороденото няма признаци, насочващи към болест. Родителите могат да усетят единствено нетипична „миша“ миризма на урината и потта на новороденото.

Първите прояви се наблюдават към 2-3 месец и те се изразяват в раздразнителност, плачливост, неспокойствие и изоставане в растежа. Цялостната симптоматика се развива след 6-и месец.

Лечение на фенилкетонурия

Лечението на фенилкетонурията се състои в диета, ограничаваща приема на фенилаланин, за да се намали и неговото натрупване в организма. Храните, съдържащи тази аминокиселини, са месо, млечни продукти, яйца, ядки и голяма част от варивата. Тежестта на заболяването зависи от серумните нива на фенилаланин и определя и колко ще бъде ограничаваща диетата.

Задължителна част от лечението е и добавяне на аминокиселини като хранителни добавки, изключващи фенилаланин, но обогатени с тирозин (аминокиселина, която обикновено се образува
от фенилаланин и липсва при недостатъчна активност на ензима ФАХ – фенилаланинхидроксилаза). Пациентите се нуждаят и от заместителна терапия с невротрансмитери и ВН4 (тетрахидробиоптерин – вещество, необходимо за правилното пусвояване на ензима). Ако отговорът към терапията с ВН4 не е добър, диетата се спазва цял живот.

Открито и лекувано навреме, това заболяване може да не остави следи върху нормалното развитие на детето. Доброто обучение и информираност на цялото семейство е от особено значение.

 

Неонатален скрининг за вродена надбъбречна хиперплазия

 

 

Надбъбречните жлези са чифтен ендокринен орган и са разположени по горните полюси на двата бъбрека. Хормоните, които се отделят от тях, са алдостерон, кортизол, адренални андрогени и катехоламини. Стероидните хормони на надбъбречната кора се синтезират от холестерол, докато катехоламините се образуват от аминокиселината тирозин.

Вродената надбъбречна хиперплазия (ВНХ) е второто заболяване, включено в масовия неонатален скрининг в България. То представлява група генетични нарушения, засягащи производството на посочените по-горе хормони поради липса на ензим. Това заболяване отново се дължи на генна мутация.

Съществуват две форми на ВНХ – класическа (сол-губеща) и некласическа (късна). Класическата форма е тази, която може да бъде диагностицирана със сигурност от неонатален скрининг.

Некласическата форма може да бъде диагностицирана в по-късно детство или дори в зряла възраст. При нея липсва само единият от хормоните – кортизол, и съответно е по-лесна за третиране.

Най-честата причина за нарушен синтез на хормоните (кортизол и алдостерон) от надбъбрека е липсата на ензима 21-хидроксилаза. Това води до натрупване на прекурсора (предшественика) на кортизола – 17-хидроксипрогестерон (намира се във високи концентрации в кръвта).

Спирането на по-нататъшното му метаболизиране предизвиква недостатъчно производство на тестостерон. Тези нарушения са налице и вътреутробно, което е причина за абнормно развитие на женския пол.

Симптоми на вродена надбъбречна хиперплазия

Клиничните симптоми на сол-губещата форма се проявяват през втората седмица след раждането.

Те включват загуба на тегло, повръщане, невиреене, безапетитие, неспокойствие.

Детето е видимо дехидратирано – с хлътнала фонтанела и ниско артериално налягане, което може да прогресира до шок, ритъмни нарушения и смърт. При момичетата още при раждането се забелязват промените по външните полови органи. Те могат да бъдат променени в различна степен.

Лечението на вродената надбъбречна хиперплазия е комплексно и ангажира различни специалисти. На първо място е хормонзаместителната терапия с медикамента хидрокортизон (замества кортизола). В периоди на стрес (напр. инфекция) дозата на препарата се увеличава.

Пациентите със сол-губеща форма е необходимо да приемат натриев хлорид и флудрокортизон, той притежава минералкортикоидна активност.

 

Неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм

 

 

Вроденият хипотиреоидизъм е социалнозначимо заболяване, което се среща при 1:3000 новородени. Ако не се започне лечение скоро след раждането, се достига до тежък дефицит в невропсихическото и физическото развитие на детето.

Щитовидната жлеза отделя хормоните тетрайодтиронин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Те са с особено важна роля за растежа, поддържането на нормална телесна температура и метаболизъм. Техните понижени нива се наричат хипотиреоидизъм.

ТSH (тироид-стимулиращ хормон), който се отделя от хипофизата, има за задача да стимулира щитовидната жлеза да отделя своите хормони. Неговото повишение е знак, че хипофизата се опитва усилено да стимулира недостатъчно активната щитовидна жлеза.

Така при неонаталния скрининг, от сухата капка кръв, взета от петичката на новороденото, се установяват нивата на TSH. Най-често вродения хипотиреоидизъм се дължи на нарушено развитие на щитовидната жлеза аплазия (наличе на зачатък, без развитие), хипоплазия (слабо развитие) или агенезия (пълна липса).

Симптоми

Въпреки включването на това заболяване в неонаталния скрининг, не всички случаи успяват да се регистрират. Поради тази причина е важно да се познава клиничната изява.

Отначало новороденото е безсимптомно, през плацентата са преминали щитовидни хормони от майката, но те бързо се изчерпват. Скоро детето става сънливо, суче вяло, не увеличава теглото си. Впечатление прави неговият плач с груб глас.

Сърдечната му честота е под нормата за възрастта и може да се наблюдава ниска телесна температура.

Както беше споменато, най-сериозното увреждане от нелекувания вроден хипотиреоидизъм е тежкото невропсихическо изоставане на детето.

При откриване на повишени нива на тиреостимулиращ хормон – ТSH, от скрининга се провеждат контролни изследвания от венозна кръв и незабавно се започва лечение с препарата L-Thyroxin, който замества липсващия тиреоиден хормон тироксин –Т4, а в организма се превръща в трийодтиронин – Т3. Приема се веднъж дневно, сутрин, преди първото кърмене.

Ежедневният прием на хормон-заместителната терапия гарантира отлична прогноза при стриктно лечение и мониториране на стойностите на TSH и Т4, с цел евентуално коригиране на дозата.

 

Спинална мускулна атрофия

Спиналната мускулна атрофия представлява група от наследствени състояния, които засягат моторните неврони на гръбначния мозък – специализирани нервни клетки, които контролират мускулите, използвани за дейности като дишане, пълзене и ходене. При хора, засегнати от СМА, загубата на моторни неврони води до прогресивна мускулна слабост и атрофия (намаляване на обема и силата на
мускулите).

Съществуват четири основни форми на спинална мускулна атрофия, които се класифицират въз основа на тежестта на състоянието и възрастта, на която започват симптомите. Симптомите и дългосрочните перспективи на всяка форма варират значително. Формите на SMA с по-ранна възраст на начало са по-тежки и имат по-голямо влияние върху двигателната функция. Ранното откриване и лечение на SMA е важно, тъй като проучванията показват, че терапията е най-ефективна, когато започне през първите няколко месеца от живота.

Ранни симптоми

Заболяването се проявява с различна възраст на начало и тежест на симптомите в зависимост от типа – от тежки форми в ранна кърмаческа възраст до по-леки прояви в зряла възраст.

Тип СМА	Симптоми
СМА тип I (най-тежка форма, начало до 6 месеца)	Изразена мускулна слабост Нисък мускулен тонус Невъзможност за задържане на главата Невъзможност за самостоятелно сядане Затруднено дишане Затруднено преглъщане Слаб растеж Ставни аномалии
СМА тип II (начало между 6 месеца и 2 години)	Мускулна слабост Възможност за самостоятелно сядане Невъзможност за прохождане Постепенно намаляване на двигателните умения
СМА тип III (начало в детска възраст или по-късно)	Мускулна слабост (по-лека в началото) Възможност за самостоятелно ходене Постепенно влошаване на подвижността с времето
СМА тип IV (начало в зряла възраст)	Лека до умерена мускулна слабост Тремор (неволеви, ритмични движения) Потрепвания на мускулите Леки дихателни затруднения

 

Ранното разпознаване на симптомите и навременната диагноза са от ключово значение за започване на лечение и подобряване на качеството на живот на засегнатите.

 

Тежки комбинирани имунни дефицити

Т-лимфоцитът, или Т-клетката, е съществена част от имунния отговор, защото предпазва от инфекциозни патогени, допринася за имунитета срещу рак и помага за предотвратяване на самореактивни процеси като автоимунитет. Тъй като Т-клетката активира други клетки на имунната система (В-клетки, моноцити), дефект в Т-клетките води до свързан дефект в В-клетките – оттук и терминът „комбиниран“ имунен дефицит. Тежкият комбиниран имунодефицит се причинява от различни генетични дефекти, които сериозно нарушават развитието и функцията на Т-клетките.

Състоянието е фатално в ранна възраст, ако засегнатите бебета не получат терапия за възстановяване на имунната функция под формата на трансплантация на хемопоетични стволови клетки, ензимно-заместителна терапия или генна терапия.

Бебетата с тежък комбиниран имунодефицит обикновено изглеждат здрави при раждането. Състоянието често се проявява едва когато детето вече е прекарало много инфекции и вторични увреждания на органи. Ранната диагноза е от съществено значение, тъй като пациентите, които получават трансплантация преди 3,5-месечна възраст, имат най-добри резултати.

 

Неонатален скрининг за кистозна фиброза (муковисцидоза)

Муковисцидозата, позната още като кистозна фиброза е тежко наследствено генетично заболяване, причинено от мутации в трансмембранния регулатор на проводимостта при кистозна фиброза (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, CFTR), който регулира транспорта на йони и течности в клетките. В резултат се образува гъст и лепкав секрет, който запушва каналите на различни органи – най-често белите дробове и панкреаса. Това води до хронични белодробни инфекции, затруднено дишане и нарушения в храносмилането и усвояването на хранителни вещества, като заболяването засяга множество системи в организма и прогресира с времето.

Симптоми

При муковисцидоза симптомите могат да се проявят още в неонаталния период, но при някои деца се развиват постепенно през първите месеци от живота.

Възможни симптоми при новородени и кърмачета:

• Мекониален илеус (запушване на червата още в първите дни след раждането)
• Продължителна жълтеница
• Лошо наддаване на тегло и изоставане в растежа
• Мазни, обемисти и неприятно миришещи изпражнения (поради нарушено храносмилане)
• Чести респираторни инфекции
• Кашлица и затруднено дишане
• Солен вкус на кожата (характерен признак)

Симптомите могат да се появят още в първите дни (напр. мекониален илеус), но по-често стават по-видими в рамките на първите седмици или месеци от живота, когато започват да се проявяват храносмилателни и дихателни проблеми.

 

Кои други заболявания се коментират да бъдат включени в неонаталния скрининг?

 

 

За да бъде включена една болест в масовия неонатален скрининг, тя трябва да бъде с достатъчна честота сред популацията, да има осигурено надеждно лечение и лесен, също и евтин, метод за диагностицирането й. На всички тези условия отговарят разгледаните до тук заболявания.

По мнението на педиатри обаче съществуват и други състояния, които заслужават обсъждане дали да бъдат включени към масовия неонатален скрининг. Например това са галактоземия, мукополизахаридоза, болест на Помпе и др.

Причината да се разширява масовия неонатален скрининг е напредването на медицината и одобрението на нови лекарства за нелечими и инвалидизиращи до момента болести. При откриване на подходящи начини за масов скрининг, би могло да се даде шанс на много деца с редки диагнози да живеят пълноценно.