Неонатален скрининг – какво включва и защо е важен?

Неонаталният скрининг представлява масово изследване на всички новородени за определен спектър от заболявания. Той цели да се открие съответната болест в много ранен етап от живота, за да може да се предотвратят усложненията.

Включените заболявания в скрининга на Република България са три – фенилкетонурия, вроден хипотиреоидизъм и вродена надбъбречна хиперплазия.

Кога и как се провежда масовият неонатален скрининг?

Пробите, необходими за провеждането на скрининга, се взимат между третия и петия ден след раждането, в болнични условия. Самият материал се състои в капка кръв, взета от петата на новороденото и изсушена върху специална за целта филтърна бланка.

В България, пробите за вродена надбъбречна хиперплазия и вроден хипотиреоидизъм се изпращат в хормоналната лаборатория на СБАЛДБ „проф. Иван Митев“, а тези за фенилкетонурия – в СБАЛАГ „Майчин дом“.

Причината, поради която пробата не се взима веднага след раждането, е, че новороденото трябва да бъде захранено или да мине достатъчно време да се изчерпят преминалите през плацентата майчини хормони.

По този начин протичат промени в детския организъм, които, от една страна, позитивират резултата от скрининга, но, от друга страна, се случват на много ранен етап, за да предизвикат увреждания в кърмачето.

Фенилкетонурия

Фенилкетонурията е първото заболяване, включено в скрининга. То представлява нарушение в метаболизма на аминокиселините (съединения, изграждащи белтъците).

Фенилаланинът е есенциална аминокиселина. От него се получава друга важна аминокиселина – тирозин, а по средата на този метаболитен процес стои един ензим – фенилаланинхидроксилаза (ФАХ). Поради генна мутация, при фенилкетонурията липсва този значим ензим и това води до натрупване на фенилаланин в различни части на отганизма.

Най-голям проблем представлява натрупването на фенилаланин в мозъка. Това става причина за неврологично засягане – умствено изоставане, гърчове, тремор, моторен дефицит, атаксия (проблеми с равновесието) и поведенчески нарушения.

Отначало в състоянието на новороденото няма признаци, насочващи към болест. Родителите могат да усетят единствено нетипична „миша“ миризма на урината и потта на новороденото.

Първите прояви се наблюдават към 2-3 месец и те се изразяват в раздразнителност, плачливост, неспокойствие и изоставане в растежа. Цялостната симптоматика се развива след 6-тия месец.

Лечение на фенилкетонурия

Лечението на фенилкетонурията се състои в диета, ограничаваща приема на фенилаланин, за да се намали и неговото натрупване в организма. Храните, съдържащи тази аминокиселини, са месо, млечни продукти, яйца, ядки и голяма част от варивата. Тежестта на заболяването зависи от серумните нива на фенилаланин и определя и колко ще бъде ограничаваща диетата.

Задължителна част от лечението е и добавяне на аминокиселини като хранителни добавки, изключващи фенилаланин, но обогатени с тирозин (крайният продукт, който липсва при недостатъчна ФАХ). Пациентите се нуждаят и от заместителна терапия с невротрансмитери и ВН4 (тетрахидробиоптерин). Ако отговорът към ВН4 не е добър, диетата се спазва цял живот.

Открито и лекувано навреме, това заболяване може да не остави следи върху нормалното развитие на детето. Доброто обучение и информираност на цялото семейство е от особено значение.

Неонатален скрининг за вродена надбъбречна хиперплазия

Надбъбречните жлези с чифтен ендокринен орган са разположени по горните полюси на двата бъбрека. Хормоните, които се отделят от тях, са алдостерон, кортизол, адренални андрогени и катехоламини. Всички те се синтезират от холестерола.

Вродената надбъбречна хиперплазия (ВНХ) е второто заболяване, включено в масовия неонатален скрининг в България. То представлява група генетични нарушения, засягащи производството на посочените по-горе хормони поради липса на ензим. Тази отново се дължи на генна мутация.

Съществуват две форми на ВНХ – класическа (сол-губеща) и некласическа (късна). Класическата форма е тази, която може да бъде диагностицирана със сигурност от неонаталния скрининг.

Некласическата форма може да бъде диагностицирана в по-късно детство или дори в зряла възраст. При нея липсва само единият от хормоните – кортизол, и съответно е по-лесна за третиране.

Най-честата причина за нарушен синтез на хормоните (кортизол и алдостерон) от надбъбрека е липсата на ензима 21-хидроксилаза. Това води до натрупване на прекурсора на кортизол и алдостерон – 17-хидроксипрогестерон (намира се във високи концентрации в кръвта).

Спирането на по-нататъшното му метаболизиране предизвиква недостатъчно производство на тестостерон. Тези нарушения са налице и вътреутробно, което е причина за абнормно развитие на женския пол.

Симптоми

Клиничните симптоми на сол-губещата форма се проявяват през втората седмица след раждането.

Те включват загуба на тегло, повръщане, невиреене, безапетитие, неспокойствие.

Детето е видимо дехидратирано – с хлътнала фонтанела и ниско артериално налягане, което може да прогресира до шок, ритъмни нарушения и смърт.

При момичетата още при раждането се забелязват промените по външните полови органи. Те могат да бъдат променени в различна степен.

Лечението на вродената надбъбречна хиперплазия е комплексно и ангажира различни специалисти. На първо място е хормонзаместителната терапия с медикамента хидрокортизон (замества кортизола). В периоди на стрес (напр. инфекция) дозата на препарата се увеличава.

Пациентите със сол-губеща форма е необходимо да приемат натриев хлорид и флудрокортизон, той притежава минералкортикоидна активност.

Неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм

Вроденият хипотиреоидизъм е социалнозначимо заболяване, което се среща при 1:3000 новородени. Ако не се започне лечение скоро след раждането, се достига до тежък дефицит в невропсихическото и физическото развитие на детето.

Щитовидната жлеза отделя хормоните тетрайодтиронин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Те са с особено важна роля за растежа, поддържането на нормална телесна температура и метаболизъм. Техните понижени нива се наричат хипотиреоидизъм.

ТSH (тироид-стимуливащ хормон), който се отделя от хипофизата, има за задача да стимулира щитовидната жлеза, да отделя своите хормони. Неговото повишение е знак, че хипофизата се опитва усилено да стимулира недостатъчно активната щитовидна жлеза.

Така при неонаталния скрининг, от сухата капка кръв, взета от петичката на новороденото, се установяват нивата на TSH. Най-често вродения хипотиреоидизъм се дължи на нарушено развитие на щитовидната жлеза аплазия, хипоплазия или агенезия.

Симптоми

Въпреки участието на това заболяване в неонаталния скрининг, не всички случаи успяват да се регистрират. Поради тази причина е важно да се познава клиничната изява.

Отначало новороденото е безсимптомно, през плацентата са преминали щитовидни хормони от майката, но те бързо се изчерпват. Скоро детето става сънливо, суче вяло, не увеличава теглото си. Впечатление прави неговият плач с груб глас.

Сърдечната му честота е под нормата за възрастта и може да се наблюдава ниска телесна температура.

Както беше споменато, най-сериозното увреждане от нелекувания вроден хипотиреоидизъм е тежкото невропсихическо изоставане на детето.

При откриване на повишени нива на ТSH от скрининга, се провеждат контролни изследвания от венозна кръв и незабавно се започва лечение с препарата L-Thyroxin, който замества напълно действието на Т3. Приема се веднъж дневно, сутрин, преди първото кърмене.

Ежедневният прием на хормон-заместителната терапия гарантира отлична прогноза при стриктно лечение и мониториране на стойностите на TSH и Т3, с цел евентуално коригиране на дозата.

Кои други заболявания се коментират да бъдат включени в неонаталния скрининг?

За да бъде включена една болест в масовия неонатален скрининг, тя трябва да бъде с достатъчна честота сред популацията, да има осигурено надеждно лечение и лесен, също и евтин, метод за диагностицирането й. На всички тези условия отговарят разгледаните до тук заболявания.

По мнението на педиатри, обаче, съществуват и други състояния, които заслужават обсъждане дали да бъдат включени към неонаталния скрининг. Едно от тях е муковисцидозата, галактоземия, спинална мускулна атрофия, мукополизахаридоза, болест на Помпе и др.

Причината да се разширява масовия неонатален скрининг е напредването на медицината и одобрението на нови лекарства за нелечими и инвалидизиращи до момента болести.

При откриване на подходящи начини за масов скрининг, би могло да се даде шанс на много деца с редки диагнози да живеят пълноценно.