Хипертензивна ретинопатия – за високото кръвно и зрението

Високото кръвно налягане е едно от най-разпространените заболявания в световен мащаб. Най-добре известните усложнения от хипертонията са съдовите инциденти, които протичат остро, с добре изразена симптоматика (миокарден и мозъчен инфаркт).

Съществуват обаче и хронични прояви, които се развиват бавно и почти неусетно, но в дългосрочен план засягат здравословното състояние.

Хипертензивна ретинопатия представлява увреждане на кръвоносните съдове на ретината, дължащо се на високи стойности на системното кръвно налягане. Това състояние се развива след продължително нелекувана хипертония и може да бъде предотвратено.

Какви са причините за възникване на хипертензивна ретинопатия?

Главната причина за възникване на този тип увреждане на ретината са есенциалната (първична) и вторичната хипертония. Есенциална е тази хипертония, която се появява без точно определена причина, а вторичната винаги е следствие на друго заболяване.

Първично повишеното кръвно налягане е много по-чесно срещаният тип и съответно предпоставка номер едно за хипертензивната ретинопатия.

Проучвания показват, че генетични фактори също оказват влияние върху появата на състоянието. Те показват, че определена мутация-делеция (изтриване на нуклеотидни бази ) в алела на ангиотензин-конвертиращия ензим (ензим, който има значение за регулацията на кръвното налягане) се асоциира с по-висок риск от развитие на хипертензивна ретинопатия.

Колко често се наблюдава хипертензивната ретинопатия?

Вероятността за поява на това увреждане на ретината е правопропорционално на степента на хипертония и времето от началото й. Счита се, че над 80% от хората с високо кръвно налягане развиват състоянието.

Също така, един от основните предиктивни фактори е хроничната бъбречна увреда при тези пациенти, но все пак увреждането на зрението може да бъде първото усложнение.

По какъв механизъм се получава това състояние?

Кръвоносните съдове на окото се различават по следните особености:

• Липса на симпатикова инервация                                                                                                   
• Собствена регулация на кръвния поток
• Наличие на кръвно-очна (ретинална) бариера, която поддържа здравината на ретината – светлочувствителната тъкан  в задната част на окото, като предпазва нейните клетки от увреждания

Тези особености означават, че високото кръвно налягане директно повлиява тези малки кръвоносни съдове и те първоначално се свиват и стесняват.

При последващи високи стойности на артериалното налягане обаче тази компенсаторна реакция се преодолява и настъпва увреждане на вътрешните стени на съда.

Съществуват следните фази на хипертензивната ретинопатия:

1. Вазоконстриктивна фаза – това е първата фаза, която вече споменахме, или първоначалното свиване на кръвоносните съдове.
2. Склеротична фаза – по време на нея кръвоносните съдове на ретината търпят изменения – задебеляване, разрастване на стената и хиалинна дегенерация.
3. Ексудативна фаза – среща се при хора с драстично повишено кръвно налягане. Характеризира се с разкъсване на кръвно-очната бариера и пропиване на стените на кръвоносните съдове с кръв и плазма. Прекъсват се авторегулаторните механизми. В тази фаза е налична ретинална хеморагия (кръвоизлив), твърда ексудативна формация, некроза на гладки мускулни влакна и исхемия на ретината.
4. Малигнена хипертензия – сериозната интракраниалната (вътречерепна) хипертония довежда до исхемия (недостатъчно кръвоснабдяване) на оптичния нерв и оток на папилата в задната част на окото. Налична е фибриноидна некроза на малките кръвоносни съдове, наречени хороидалните артериоли.

Какви са симптомите, които усещат пациентите?

Ако оставим настрана оплакванията от високото кръвно налягане, хипертензивната ретинопатия може да протича и да се развива безсимптомно много време. Ясно изявени признаци, които пациентите забелязват, има чак при етапа на малигнена хипертензия.

Оплакванията са основно болка в очите, главоболие и затруднено виждане. В очите на болния може да се появят бели „парцалчета“, наподобяващи памук, повърхностни кръвоизливи, отлагания на жълтеникава течност, оток.

Как се диагностицира заболяването?

Първата стъпка към диагнозата е анамнезата. Тя е насочена към продължителността и тежестта на хипертонията, от кога са започнали симптомите и какви точно са оплакванията, свързани с намаленото зрение.

След това се използват различни диагностични методи като:

• Флуоресцентна ангиография – тя ще демонстрира промените в хороидеята в ранния стадий и нарушената перфузия през капилярите и наличните микроаневризми при малигнената хипертензия.
• Фундоскопия – показва констрикция (свиване) на артериолите, промени в съдовата стена, хеморагии, бели петна, наподобяващи памук, жълти ексудати и оток на оптичния дикс.

Лекува ли се хипертензивната ретинопатия и как?

Третирането на хипертензивната ретинопатия е насочено основно върху контрола на кръвното налягане. Необходимо е да се осъществи добра комуникация между личния лекар, кардиолога и очния специалист, за да се предпише добра терапия и да се предотвратят усложненията.

Медикаментозна терапия

Медикаментите, които се използват за овладяване на високото кръвно налягане, са най-често от групите на АСЕ-инхибиторите (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), бета-блокерите, калциевите антагонисти и диуретиците.

Може да бъде приложена монотерапия (т.е. използване на само един медикамент), но по-често се започва директно с комбинация от две или три лекарства от различни групи, особено вече при наличие на усложнение като ретинопатията.

Изследвания показват, че лечение с моноклонални антитела (bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib) срещу ендотелния растежен фактор редуцира отока на макулата и намалява хеморагиите. Също така е отчетено възстановяване от малигнената хипертензия при пациенти след курс с лекарството.

При внезапна загуба на зрение може да се приложи лечение с лазер или инжектиране на кортикостероид локално.

Промени в начина на живот

Въпреки че е добре известно, няма как да не споменем и колко важни са промените в начина на живот. На първо място стои диетата. Като болен с високо кръвно налягане, редуцирането на мазни храни за контрол на холестерола е съществено за избягване на съдовите инциденти.

Контролът върху приема на сол, от своя страна, засяга пряко покачването на кръвното налягане. Препоръчително е приемът на сол да бъде под 1,5 г на ден.

Останалите промени в ежедневните навици, които биха могли да помогнат, са: отказ от тютюнопушене, спиране на приема на кафе и алкохол и регулярна физическа активност.

Какви са възможните усложнения?

Усложненията при пациентите с хипертензивна ретинопатия се появяват вследствие на лош контрол на артериалното налягане.

Те се състоят в следните промени на ретината:

• Исхемична невропатия на оптичния нерв – явява се, когато системното повишеното кръвно налягане повлиява на нормалния кръвен ток в окото и уврежда очния нерв, който е отговорен за пренасянето на видяния образ до главния мозък.
• Оклузия на артерията на ретината – оклузията представлява запушване с тромби на артериите, снабдяващи ретината с кръв, което я уврежда и може дори да доведе до загуба на зрението.
• Исхемия на нервни окончания – тези окончания се увреждат и това става причина за появата на памуковидните ексудати, типични за състоянието.
• Риск от диабетна ретинопатия – това усложнение важи само за пациентите, които освен от хипертония, страдат и от захарен диабет. Уврежданията, причинени от високото кръвно налягане, водят и до по-бързо развитие на тези, причинени от диабета.

Каква е прогнозата при хипертензивна ретинопатия?

За жалост, вече настъпилите структурни промени, засягащи артериолите на ретината, са необратими. След като състоянието вече е факт, дори и при започване на лечение, остава висок рискът за последващи промени в ретината.

Пациентите с диагностициран последен стадий на хипертензивна ретинопатия са изключително рискови за съдови инциденти като инфаркт и инсулт.

Хипертензивната ретинопатия е прогресивно състояние, засягащо очите и причинено от продължително високи стойности на системното артериално налягане. Основният механизъм на увреда на ретината е чрез засягане на кръвоносните съдове, които я кръвоснабдяват.

За състоянието няма конкретно лечение и най-добрият начин да се спре прогресът му е чрез добър контрол на хипертонията.