Белтък в урината: Причини, симптоми и лечение

Белтъкът в урината, или протеинурията, означава, че лабораторното изследване установява повече протеини от очакваното. Най-често проследяваме албумина в урината, защото повишеното му отделяне може да бъде ранен признак за увреждане на бъбречните филтри.

Еднократно повишено ниво на белтък в урината обаче не означава непременно бъбречно заболяване. Дехидратация, висока температура, интензивно физическо натоварване и други временни фактори могат за кратко да увеличат количеството протеини в урината. Затова обичайно първата стъпка е повторно изследване и количествена оценка, а не поставяне на диагноза само по един резултат.

Съдържание

Какво представлява състоянието протеинурия?

Протеинурия е състояние, при което в урината се открива повишено количество белтък (протеини). Обикновено бъбреците филтрират кръвта и задържат протеините, като не позволяват те да преминат в урината. Когато има увреждане на бъбреците или повишено налягане в тях, част от тези протеини могат да се загубят с урината ни.

Когато протеинурията се запази при повторни изследвания, трябва да потърсим причината. Трайната загуба на белтък може да бъде свързана със захарен диабет, високо кръвно налягане, гломерулонефрит и други бъбречни или системни заболявания.

 

Какво означава белтък в урината (протеинурия)?

 

Източник depositphotos.com

Протеинурия означава наличие на повишено количество белтък в урината. При нормална бъбречна функция гломерулите – малките филтриращи структури в бъбреците – задържат повечето важни белтъци в кръвта. При увреждане на тази филтрационна бариера част от тях могат да преминат в урината.

Термините протеинурия и албуминурия често се използват близко по значение, но не са напълно идентични. Протеинурия означава повишено отделяне на различни белтъци, докато албуминурия означава конкретно повишено количество албумин – най-разпространения белтък в кръвната плазма. Това разграничение между термините има значение при избора на лабораторно изследване.

Протеинурията е лабораторна находка, а не самостоятелна диагноза. Това означава, че не лекуваме просто „числото“ в изследването, а търсим причината за появата му.

Един положителен тест не е достатъчен, за да заключим, че има хронично бъбречно заболяване. За ХБЗ трябва да има данни за бъбречно увреждане, например албуминурия с uACR ≥30 mg/g, и/или намалена eGFR под 60 mL/min/1,73 m², които персистират поне 3 месеца. При открита албуминурия NIDDK препоръчва повторно изследване, тъй като стойностите могат да варират, а често използван подход е поне 2 от 3 uACR проби в рамките на 3-6 месеца да бъдат абнормни, преди албуминурията да се приеме за потвърдена.

 

Какви са симптомите при белтък в урината?

В началото най-често няма характерни симптоми на протеинурия. Именно затова откриваме много случаи при профилактичен преглед, изследване по повод диабет или високо кръвно налягане или лабораторни тестове, назначени по друга причина.

При по-значителна загуба на белтък могат да се появят няколко по-характерни признака:

• Упорито пенеста или силно разпенваща се урина;
• Оток около очите, особено сутрин;
• Подуване на глезените, ходилата и подбедриците;
• Умора и отпадналост;
• Промени в количеството на отделяната урина;
• Увеличаване на теглото поради задържане на течности.

Тези прояви са по-характерни при значителна загуба на протеин, например при нефротичен синдром. NIDDK посочва пенестата урина, отоците и умората сред типичните прояви при голяма загуба на белтък.

В същото време пенестият вид не доказва сам по себе си протеинурия. Урината може временно да се разпени и при силна струя, дехидратация или други безобидни обстоятелства. Ако промяната е постоянна или се засилва, е разумно да направим изследване на урина вместо да преценяваме само по външния и вид.

 

Какви са причините за белтък в урината?

 

Източник depositphotos.com

Причините за протеинурия варират от временни физиологични промени до хронични заболявания, които увреждат бъбречната филтрация. Именно затова първо трябва да установим дали отклонението е преходно или се запазва във времето.

Сред медицинските причини попадат хронично бъбречно заболяване, диабетна нефропатия, високо кръвно налягане, гломерулонефрит, автоимунни заболявания, инфекции и някои сърдечни заболявания. Определени лекарства и нефротоксични вещества също могат да увредят бъбреците.

Особено важно е да не приемаме автоматично, че един положителен резултат означава трайно заболяване. Контекстът около изследването често дава важна информация.

Временни причини за повишен белтък

Понякога бъбреците отделят повече белтък за кратък период, без да е налице трайно структурно увреждане. 

Сред добре описаните временни причини са:

• Дехидратация;
• Висока температура;
• Интензивно физическо натоварване;
• Силен физически или емоционален стрес;
• Излагане на силен студ;
• Ортостатична (постурална) протеинурия – доброкачествено състояние, срещано най-често при деца, юноши и млади хора, при което белтък се открива в урината през деня в изправено положение, но липсва или е в нормални граници в първата сутрешна проба.

В тези ситуации резултатът може да се нормализира, след като временният фактор премине. Именно затова при неочакван положителен тест често повтаряме изследването с правилно взета проба, вместо веднага да приемаме, че има бъбречно заболяване.

Продължителният стрес или депресията могат косвено да затруднят контрола на кръвното налягане, физическата активност и придържането към лечение, но не трябва да ги използваме като автоматично обяснение за постоянна протеинурия.

Заболявания, свързани с протеинурия

Когато белтъкът се установява многократно, сред първите възможности трябва да разгледаме заболявания, които засягат бъбречната филтрация. Според NIDDK най-честите причини за хронично бъбречно заболяване при възрастни са диабетът и високото кръвно налягане.

Възможните състояния включват:

• Хронично бъбречно заболяване – продължително структурно или функционално увреждане на бъбреците;
• Захарен диабет – продължително повишената кръвна захар може да увреди бъбречните филтри и да причини диабетна нефропатия;
• Високо кръвно налягане – хроничната хипертония уврежда малките кръвоносни съдове в бъбреците;
• Гломерулонефрит – възпаление и увреждане на гломерулите, при което в урината могат да попаднат белтък и кръв;
• Системен лупус и други автоимунни заболявания;
• Сърдечна недостатъчност, при която промените в кръвообращението могат да засегнат бъбречната функция;
• Определени инфекции, лекарства и токсични вещества.

Към тези причини се отнасят и по-редки заболявания като амилоидоза и някои наследствени нефропатии. Общото понижаване на имунитета само по себе си обаче не е достатъчно обяснение за протеинурия – необходимо е да установим конкретния инфекциозен, възпалителен или бъбречен процес.

При много висока загуба на белтък може да се развие нефротичен синдром, при който често наблюдаваме и отоци и повишен холестерол. Тогава вече говорим за комплекс от лабораторни и клинични промени, а не само за единично наличие на протеин в урината.

 

Кои хора са изложени на по-висок риск?

Не всички хора имат еднаква вероятност да развият трайна албуминурия или бъбречно заболяване. Познаването на рисковите фактори ни помага да определим при кого профилактичният контрол на урината и бъбречната функция е особено важен.

По-висок риск имат:

• Хора със захарен диабет;
• Хора с високо кръвно налягане;
• Пациенти със сърдечно-съдови заболявания;
• Хора с фамилна обремененост за бъбречно заболяване или бъбречна недостатъчност;
• Хора с наднормено тегло или затлъстяване;
• По-възрастни пациенти;
• Бременни жени, особено при развитие на хипертония.

NIDDK определя диабета, хипертонията, сърдечно-съдовите заболявания и фамилната история като основни рискови фактори за хронично бъбречно заболяване, а рискът нараства с възрастта.

При хората от тези групи профилактичният преглед има по-голяма стойност, защото ранното бъбречно увреждане често протича без оплаквания. Лабораторното проследяване може да открие промени преди появата на видим оток или други симптоми.

 

Белтък в урината при бременност

Откриването на белтък в урината по време на бременност трябва да се оцени в контекста на кръвното налягане, гестационната седмица, симптомите и останалите лабораторни показатели. Един положителен тест не означава автоматично прееклампсия и обичайно е необходимо резултатът да бъде потвърден.

Особено значение има комбинацията между новопоявило се високо кръвно налягане след 20-ата гестационна седмица и признаци за засягане на други органи. Протеинурията може да бъде един от признаците на прееклампсия, но състоянието може да бъде диагностицирано и при определени други органни нарушения, дори без значима протеинурия.

Не трябва да игнорираме силно или продължително главоболие, зрителни нарушения, внезапно подуване на лицето или ръцете, болка в горната част на корема и затруднено дишане. ACOG определя тези предупредителни симптоми като причина за незабавна връзка с акушер-гинеколог.

Затова при белтък в урината по време на бременност не правим заключения само по тест-лента. При съмнение за прееклампсия за значима протеинурия се приема отделяне на ≥300 mg белтък за 24 часа или съотношение протеин/креатинин в единична уринна проба ≥0,3 mg/mg. Резултат 2+ на тест-лента може да се използва като ориентир, когато не е наличен количествен метод. Протеинурията се интерпретира заедно с кръвното налягане и останалите клинични и лабораторни находки, затова навременната консултация с наблюдаващия акушер-гинеколог е важна. 

 

Как се установява белтъкът в урината?

 

Източник depositphotos.com

Диагностиката започва с изследване на урина, но положителният резултат от тест-лента обикновено е само първата стъпка. За диагностика на бъбречно заболяване трябва да оценим количеството белтък и да установим дали отклонението се запазва във времето.

Стандартната тест-лента може бързо да покаже наличие на белтък в урината, като реагира предимно на албумин. Този тест за албумин е удобен за първоначален скрининг, но има ограничения: резултатът може да бъде повлиян от концентрацията и pH на урината, а стандартната лента може да пропусне неалбуминови белтъци, например имуноглобулинови леки вериги при някои плазмоклетъчни заболявания.

Затова при съмнителен или несъответстващ на клиничната картина резултат се използват количествени изследвания като uACR (съотношение албумин/креатинин) или uPCR (съотношение общ белтък/креатинин). При съмнение за моноклонални белтъци могат да бъдат необходими по-специфични изследвания, включително електрофореза и имунофиксация.

При положителен резултат често повтаряме пробата, като първата сутрешна урина е предпочитана за количествено измерване на албумина. NIDDK посочва сутрешната проба като подходящ избор, защото намалява част от вариациите, свързани с концентрацията на урината.

Един от най-използваните показатели е съотношението албумин към креатинин в урината (uACR). То позволява да оценим отделянето на албумин, без да събираме цялата урина в продължение на 24 часа. Стойност над 30 mg/g се приема за повишена албуминурия, но диагнозата и рискът зависят от повторните резултати и останалите показатели.

Когато искаме да измерим не само албумина, а всички протеини в урината, можем да използваме съотношение общ белтък към креатинин (uPCR). Този тест за общ белтък има приложение при определени форми на гломерулонефрит и други бъбречни заболявания. 

National Kidney Foundation описва разликата между uACR и uPCR. В определени ситуации лекарят може да назначи и събиране на 24-часова урина. То позволява директно измерване на количеството отделен белтък за едно денонощие, но не е необходимо за всяка рутинна оценка. 

Паралелно с урината често изследваме креатинин в кръвта и изчислена гломерулна филтрация (eGFR), за да оценим колко добре филтрират бъбреците. Така протеинурията се превръща от изолиран лабораторен резултат в част от цялостната оценка на бъбречната функция.

 

Какви са възможните последици?

Временната протеинурия обикновено не причинява дългосрочни усложнения, ако след преминаване на провокиращия фактор резултатът се нормализира. Проблемът е трайната и особено значителната загуба на белтък, когато тя е признак за активно или прогресиращо бъбречно увреждане.

Продължителната албуминурия е свързана с по-висок риск от прогресиране на хроничното бъбречно заболяване. При напредване на процеса бъбречната функция може постепенно да намалее и в най-тежките случаи да се стигне до бъбречна недостатъчност.

При значителна загуба на албумин може да се развият отоци, защото намаляването на белтъка в кръвта променя разпределението на течностите между кръвоносните съдове и тъканите. Именно така се развива характерният оток при протеинурия с подуване около очите, глезените и краката.

При нефротичен синдром рискът от образуване на тромбози е по-висок. Загубата на определени имуноглобулини и други защитни белтъци може да увеличи и податливостта към инфекции.

Албуминурията има значение и извън бъбреците. По-високото uACR е свързано с увеличен сърдечно-съдов риск, затова откриването му е важно и при общата оценка на риска от сърдечно-съдови усложнения.

Важно е обаче да не приписваме всички тези усложнения на всеки минимално положителен тест. Рискът зависи от количеството и продължителността на протеинурията, причината за нея, бъбречната функция и наличието на други заболявания.

 

Как се лекува протеинурията?

Лечението на протеинурия зависи от причината. Ако отклонението е временно след обезводняване, висока температура или тежко физическо натоварване и впоследствие изчезне, обикновено не се налага специфична терапия при протеинурия.

При постоянен резултат лечението е насочено към заболяването, което причинява загубата на белтък. Това може да означава контрол на кръвното налягане и кръвната захар, лечение на гломерулонефрит или друго възпалително заболяване, контрол на сърдечна недостатъчност или друга причина.

При диабет особено важен е контролът на кръвната захар. Високата глюкоза с течение на времето може да увреди бъбречните съдове и да доведе до диабетна нефропатия. Добре контролираният захарен диабет е част от цялостната стратегия за ограничаване на бъбречното увреждане, като конкретните терапевтични цели се определят индивидуално.

При хора с хронично бъбречно заболяване и албуминурия лекарят може да назначи ACE инхибитор или ангиотензин-рецепторен блокер (ARB), когато това е подходящо, тъй като тези лекарства понижават кръвното налягане и могат да ограничат загубата на белтък с урината. Съвременното лечение включва и SGLT2 инхибитори, които при подходящи пациенти забавят прогресията на бъбречното заболяване и намаляват сърдечносъдовия риск, включително при много хора без диабет.

При пациенти с диабет тип 2, персистираща албуминурия и запазена в достатъчна степен бъбречна функция въпреки максимално поносимата терапия с ACE инхибитор или ARB може да се обсъди и финеренон. При тази терапия е необходимо проследяване на серумния калий и бъбречната функция.

Важно е също да прегледаме всички приемани лекарства, включително тези без рецепта. Нестероидните противовъзпалителни средства например могат да бъдат проблем при някои пациенти с бъбречно заболяване. Не спираме предписано лечение самостоятелно, а обсъждаме възможните рискове с лекар.

Проследяването обикновено включва повторни изследвания на урината, албуминурията, кръвния креатинин, eGFR, кръвното налягане и други показатели според причината. Така можем да преценим дали лечението работи и дали има признаци на бъбречно увреждане, които прогресират.

 

Как да намалим белтъка в урината?

Не можем надеждно да намалим протеинурията само чрез една храна, напитка или добавка. Практическият подход е да контролираме основната причина и факторите, които допълнително увреждат бъбреците.

Най-полезните мерки включват:

• Да поддържаме кръвната захар в индивидуално определените цели при диабет;
• Да контролираме високото кръвно налягане;
• Да ограничим прекомерния прием на сол;
• Да приемаме назначените лекарства според указанията;
• Да бъдем физически активни според здравословното си състояние;
• Да поддържаме подходящо телесно тегло;
• Да прекратим тютюнопушенето.

Контролът на кръвното налягане е сред най-важните мерки за защита на бъбречната функция. NIDDK препоръчва комбинация от подходящо лечение, по-нисък прием на натрий, физическа активност, контрол на теглото и отказ от тютюнопушене.

Не трябва автоматично да ограничаваме белтъчините до много ниски количества. При хронично бъбречно заболяване някои пациенти имат полза от умерен прием, но прекалено ниското количество може да доведе до недохранване и загуба на мускулна маса. Подходящият прием на протеин се определя според стадия на бъбречното заболяване, хранителния статус и лекарската или диетологичната оценка.

Повече вода също не „измива“ протеинурията. Ако сме дехидратирани, нормалната хидратация може да коригира временно повишен резултат, но когато бъбречната филтрация пропуска белтък поради заболяване, пиенето на прекомерни количества вода не премахва причината.

 

Кога да потърсим лекар?

Добре е да потърсим лекар, ако белтъкът в урината се установява при две или повече изследвания, особено ако имаме диабет, високо кръвно налягане или вече диагностицирано бъбречно заболяване. Постоянната албуминурия може да бъде един от най-ранните показатели, че бъбречните филтри са засегнати.

Преглед е необходим и при отоци, трайно високо кръвно налягане, видима кръв в урината или намаляване на количеството урина. Комбинацията от кръв и белтък в урината например може да насочи към гломерулно заболяване и изисква допълнително изясняване.

При хора с повишен риск не е нужно да чакаме симптоми. Ранното бъбречно заболяване често протича без тях, затова лабораторното изследване има ключова роля за ранното му откриване.

 

Кои симптоми изискват спешна оценка?

Някои прояви могат да показват остро влошаване на бъбречната функция, тежко задържане на течности или усложнение на друго заболяване. При тях не трябва да разчитаме само на планов профилактичен преглед.

Спешна медицинска оценка е необходима при:

• Задух, особено с бързо увеличаващи се отоци;
• Рязко намаляване или спиране на уринирането;
• Много високо кръвно налягане, особено при неврологични или сърдечни симптоми;
• Силно главоболие или зрителни нарушения при бременност;
• Тежко общо състояние, обърканост, силна слабост или бързо влошаване.

При бременност силното главоболие, нарушенията в зрението, задухът и внезапните отоци могат да бъдат сигнали за прееклампсия. В такава ситуация е необходима незабавна връзка с медицински екип. При останалите пациенти рязкото намаляване на урината, задухът и бързото натрупване на течности също не са симптоми, които е разумно да наблюдаваме продължително у дома.

 

Заключение

Белтъкът в урината може да бъде временна лабораторна находка след дехидратация, температура, силен стрес или тежко физическо натоварване. Затова един положителен тест не доказва сам по себе си хронично бъбречно заболяване.

Когато обаче протеинурията се запазва, трябва да търсим причината. Диабетът, високото кръвно налягане, гломерулонефритът и други бъбречни заболявания могат да доведат до трайна загуба на белтък и постепенно намаляване на бъбречната функция.

Повторното изследване е една от най-важните първи стъпки. Количествените показатели като uACR или uPCR, заедно с креатинин и eGFR, помагат да определим дали има реални признаци на бъбречно увреждане.

Лечението винаги е насочено към основната причина. Колкото по-рано я установим и контролираме, толкова по-добра е възможността да ограничим прогресията към хронично бъбречно заболяване и бъбречна недостатъчност.

 

Често задавани въпроси