Хроничният панкреатит представлява прогресивна, необратима фиброза на панкреаса с деструкция, която води до загуба на паренхим, вследстие на което се нарушават екзокринната и ендокринна функция на панкреаса.

Хроничният панкреатит е продължително възпаление на жлезата с необратими морфологични промени, протичащо с болка и/или постоянна функционална загуба.

Честотата на хроничния панкреатит е 5-12/100 000, като нараства повсеместно за сметка на алкохолния панкреатит. По-често се среща при мъже, особено над 40-годишна възраст.

 

Калцифициращ и инфламаторен хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит бива два вида: калцифициращ (80-90%) и инфламаторен (обструктивен).

Алкохолът е най-честият етиологичен фактор за калцифициращ панкреатит.

Риск представлява дори доза от 50 г абсолютен алкохол дневно за мъже и 30 г за жени. Прехранването с мазнини и белтъчният глад увеличават риска. Клиничните симптоми настъпват след 10-12 години.

Само 10% от хроничните алкохолици обаче развиват хроничен панкреатит. Генетичен дефект в секрецията на защитният белтък литостатин е вероятната причина за тази индивидуалност. Тютюнопушенето е спорен етиологичен агент.

Хроничен обструктивен панкреатит възниква най-често поради стеноза (стесняване на крайната част на стомаха – пилора) в областта на Папила Фатери – отворът на общия жлъчен и панкреатичен канал.

Причините могат да бъдат:

  • холедохолитиаза – наличието на камъни в жлъчните пътища
  • стенозиращ папилит
  • перипапиларен дивертикул
  • вродени аномалии
  • цикатрициални постоперативни промени
  • периампуларен карцином

Около 10% от случаите с обструктивен панкреатит възникват при хиперкалциемия (повишено ниво на калция в серума) вследствие хиперпаратиреоидизъм. С генетичен дефект се обяснява и дефицитът на белтъка, осигуряващ разтворимостта на калциевите йони.

Хроничен панкреатит може да се развие и при бъбречна недостатъчност, токсини и медикаменти.

При хередитарния (вроден) панкреатит се засягат няколко поколения от една фамилия. Налице са калцификати, диабет, стеаторея. Съчетава се с аминоацидурия –  леко повишение на отделяните с урината аминокиселини или други странични продукти от обмена им.

В около 20% от случите се развива панкреасен карцином. Идиопатичният панкреатит също е калцифициращ. Етиологията е неизвестна.

Типичният калцифициращ панкреатит се дължи на недоимъчно хранене и хранителни дефицити (селен, цинк), както и прием на токсини (маниока).

Етиологията на хроничния панкреатит може да се резюмира като TIGARO: Tоксично-метаболитни, идиопатични, генетични, автоимунни, рекурентни, обструктивни причини.

 

 

Какво представлява автоимунният панкреатит?

 

Хроничен панкреатит - симптоми и лечение.

 

Автоимунният панкреатит (АИП) представлява два вида хронични възпалителни заболявания на панкреаса, които отговарят на кортикостероидно лечение.

При тип 1 АИП панкреасът е плътно инфилтриран с имунни клетки, включително плазматични клетки и CD4+ Т-клетки. Голяма част от тези плазматични клетки експресират IgG4 на повърхността си.

Характерен е обструктивният флебит, ангажиращ големи и малки вени и фиброза с изглед на “вихрушка” (storiform) – структура, наречена лимфоплазмоцитен склерозиращ панкреатит. При АИП тип 2 е налице различен хистопатологичен образ, означаван като идиопатичен дуктоцентричен панкреатит.

При тип 1 може да се засегне самостоятелно панкреаса, но по-често се асоциира с екстрапанкресни изяви – състояние, наричано IgG4 – свързана болест. Идентифицираните най-чести екстрапанкреасни изяви включват:

  • билиарни структури
  • хилусна лимфаденопатия
  • склерозиращ сиалоденит
  • ретроперитонеална фиброза
  • тубулоинтерстициален нефрит

Тип 2 АИП се демонстрира с неутрофилна инфилтрация на панкреаса, с микроабсцеси, рядко облитериращ флебит. Отличава се от тип 1 по това, че няма инфилтрация с IgG4 – позитивни плазматични клетки или повишаване на нивата на IgG4, и по-често се асоциира с подлежащо възпалително чревно заболяване.

 

Токсичният ефект на етанола

В патогенезата на хроничния калцифициращ панкреатит ключова роля има директния токсичен ефект на етанола. Етанолът частично се метаболизира в панкреасния паренхим и предизвиква натрупване на липиди.

Метаболитът на алкохола – ацеталдехид, предизвиква оксидативен стрес и смесване на лизозомни и смилателни ензими с освобождаване на активен трипсин и свободни кислородни радикали.

Алкохолът променя съдържанието на панкреасния сок – увеличава се протеиновия синтез от ацинозните клетки, а намаляват ензимите, бикарбонатите и др.

Възниква вътреканалчеста литиаза (образуване на камъни), вследствие белтъчни преципитати (protein stones), в които по-късно се отлага и калций при отсъствие на литостатин.

Епителът в съседство с камъните е дистрофичен (нарушаващ метаболизма на веществата). Образуват се вътредуктулни стенози, редуващи се с ретенционни кисти. Блокираният дренаж предизвиква мигриране на активен трипсин и липолитични ензими в интерстициума при всяка екзацербация (рязко влошаване) с едем и некрози.

Сегментна или дифузна фиброза с атрофия на паренхима възникват по-късно. Некрозите са заобиколени от фиброзна тъкан. При напредналите стадии фиброзата обхваща и ендокринния панкреас.

За разлика от калцифициращия панкреатит, при обструктивния не се наблюдават белтъчни преципитати в панкреасния канал. Дилатацията на каналчестата система е равномерна и дифузна. Настъпва разкъсване на междуклетъчните връзки с миграция на панкреасен сок и ензими към интерстициалната тъкан.

В нея ензимите се активират от левкоцитни протеази като увреждат съдовете и предизвикват исхемия с последваща фиброза. Възниква периканална междуделчеста, а по-късно – вътределчеста, фиброза и атрофия.

 

Сила и продължителност на болката при хроничен панкреатит

 

Хроничен панкреатит. Гастрит - симптоми, лечение.

 

Клиничната картина при хроничния панкреатит се доминира от болката. Тя най-често е постоянна, тъпа (80-90%) с чести рецидиви и обостряне. В някои случаи болката е постоянна и упорита. Безболковите форми са само 1-5%.

Рязкото влошаване на болката възниква 30-40 минути след хранене или 24-48 часа след алкохолна употреба.

Продължителността на обострената болка е 3-5 дни. Болката се последва от тежест, метеоризъм, гадене и повръщане. Диарията се появява късно – необходимо е 80-90% от панкреаса да е фиброзирал. Протича със стеаторея (рядко с креаторея) и винаги се съчетава с консумативен синдром. Последният може да се дължи и на болката.

 

Усложнения

След 6-8 и повече години възниква вторичния диабет в 50-70% от случаите. Хипогликемията или диабетът може да са първата клинична изява на хроничния панкреатит.

Усложненията на хроничния панкреатит са:

  • псевдокистозата
  • руптури на кисти (псевдокисти)
  • абсцедиране
  • стриктури
  • асцит
  • плеврит
  • жълтеница
  • стеноза на дуоденума
  • мастна некроза (подкожна, ставна, костна, интрамедуларна) и др.

Кистите на панкреаса са покрити с епител (има и различни видове кистични панкреасни неоплазми), докато псевдокистите биват постнекротични, ретенционни и смесени. От значение за лечението е дали псевдокистата комуникира с протоковата система на панкреаса.

Хроничният панкреатит често се съчетава с други заболявания – цироза, язва, кардиопатия, енцефалопатия, периферна полиневропатия, делир, психоза и др. Панкреасен рак възниква само в 2-4% от случаите с хроничен панкреатит.

 

Диагноза

Диагнозата на хроничния панкреатит се поставя на базата на анамнезата, статуса, клинико-лабораторните изследвания, изобразителни методи и функционални тестове.

Анамнезата и статусът предоставят възможност за предполагаема диагноза в голям процент от случаите. Биохимичните изследвания дават допълнителна информация за екзацербация на възпалението и/или билиарната обструкция (завишени стойности на ГГТ и АФ).

От образните изследвания приложение намират:

  • абдоминалната ехография
  • ендоскопската ехография (EUS)
  • компютърната томография
  • магнитния резонанс с MRI-холангиографията
  • ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕRCP)

Използват се също и редица функционални тестове – секретин-холецистокининов тест, индиректни функционални тестове като PABA-тестът, тестът на Van de Kammer и др.

Златен стандарт за диагнозата на хроничен панкреатит е тъканната биопсия, но поради усложнения в 1% от случаите е необходимо да бъде избягвана, включително и тънкоиглената аспирационна биопсия под ехоендоскопски контрол, освен в случаите, при които има суспекция за карцином.

В съвремието ключово място в диагностиката на хроничния панкреатит заема ендоскопската ехография. Сигурни критерии са промяната в протоковата система (калцификати, фиброза), калцификати и фиброза в паренхима, малки псевдокисти.

Диагностичните критерии според Rosemont класификацията са:

  1. Паренхимни
    • Големи:
      • хиперехогенни фокуси с акустична сянка
      • лобулираност тип “пчелна пита”
    • Малки:
      • хиперехогенни фокуси или повлекла
      • лобулираност, кисти
  1. Дуктулни:
    • Големи:
      • Калкули
    • Малки:
      • Неравен контур и/или дилатация на панкреасния канал и неговите клонове
      • Хиперехогенни стени на канала.

В диференциално-диагностичен план е необходимо да се изключи панкреасен карцином, язвена болест, заболявания на жлъчната система, стеаторея с тънкочревен произход.

Както и всички заболявания, протичащи с болка в горната коремна половина.

 

Лечение при хроничен панкреатит

 

Хроничен панкреатит. Ахалазия. Рефлукс. Ендоскопска диагностика в гастроентерологията. Ендоскоп.

 

Лечението на хроничния панкреатит е консервативно, интервенционално и оперативно.

Към консервативното лечение спадат хигиенно-диетичният режим, ензимната заместителна терапия (с панкреасни ензимни препарати), хормонотерапията. Също така приложението на витамини, антисекретори и медикаменти, повлияващи болката (ензимни препарати във висока доза, които намаляват дуктулното налягане, аналгетици, антиоксиданти и др.).

Интервенционалното лечение на панкреасните псевдокисти се осъществява чрез ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) или EUS (ендоскопски ултразвук).

Ендоскопски могат да бъдат извършвани инфилтрация на “слънчевия сплит” за намаляване на болката, сфинктеротомия, протезиране и екстракция на конкременти от панкреасния канал.

Оперативното лечение е златен стандарт за лечение на хроничния панкреатит. Извършват се резекция, панкреатико-йеюноанастомоза, панкреатектомия.

Прогнозата е песимистична, макар и значително подобрена в днешни дни. Касае се за необратима фиброза на панкреаса. Болните с тежък алкохолен калцифицираш панкреатит в миналото често не преживяваха 50-годишна възраст.