Хроничен панкреатит – какво представлява и колко опасен може да бъде

Днес ще си поговорим за хроничен панкреатит – прогресивна, необратима фиброза на панкреаса с деструкция, която води до загуба на паренхим. Вследстие на това се нарушават екзокринната и ендокринна функция на панкреаса.

Хроничният панкреатит е продължително възпаление на жлезата с необратими морфологични промени, протичащо с болка и/или постоянна функционална загуба.

Честотата на болестта е 5-12/100 000, като нараства повсеместно за сметка на алкохолния панкреатит. По-често се среща при мъже, особено над 40-годишна възраст.

Какво представлява панкреатитът?

Това е възпаление на панкреаса – дълга, плоска жлеза, намираща се зад стомаха, в горната част на корема. Неговата функция е да произвежда ензими, подпомагащи храносмилането, а също и хормони, които помагат за регулирането на начина, по който тялото обработва захарта (глюкоза).

Една от проявите на заболяването може да е остър панкреатит – което означава, че се появява внезапно и продължава с дни. При някои хора се стига до развитието на хроничен панкреатит, който се появява в продължение на много години.

Леките случаи на заболяването се подобряват с лечение, но тежките могат да причинят животозастрашаващи усложнения.

Какви видове панкреатит има?

Двете форми на панкреатит са: остър и хроничен.

Острият панкреатит е внезапно възпаление, което продължава кратко време. Може да варира от лек дискомфорт до тежко, животозастрашаващо заболяване. При остър панкреатит повечето хора се възстановяват напълно след правилното лечение. В тежки случаи той причинява кървене, сериозно увреждане на тъканите, инфекция и кисти. Възможно е да увреди и други жизненоважни органи като сърцето, белите дробове и бъбреците.

Хроничният панкреатит е дълготрайно възпаление. Най-често се случва след криза при остър. Друга основна причина е консумация на много алкохол за дълъг период от време. Увреждането на жлезата вследствие на алкохолна злоупотреба може да не причини симптоми в продължение на много години, но след това внезапно да се появят тежки симптоми.

Симптоми на панкреатит

Те могат да варират в зависимост от вида.

При остър те включват:

• Болки в корема и чувствителност при допир
• Треска
• Учестен пулс
• Гадене и повръщане

Признаците при хроничен панкреатит са:

• Болка в горната част на корема, влошаваща се след хранене
• Нежелано отслабване
• Мазнини в изпражненията (стеаторея)

Калцифициращ и инфламаторен хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит бива два вида: калцифициращ (80-90%) и инфламаторен (обструктивен).

Алкохолът е най-честият етиологичен фактор за калцифициращ панкреатит.

Рисков фактор за болестта представлява дори доза от 50 г абсолютен алкохол дневно за мъже и 30 г за жени. Прехранването с мазнини и белтъчният глад увеличават риска. Клиничните симптоми настъпват след 10-12 години.

Само 10% от хроничните алкохолици обаче развиват хроничен панкреатит. Генетичен дефект в секрецията на защитният белтък литостатин е вероятната причина за тази индивидуалност. Тютюнопушенето е спорен етиологичен агент.

Хроничен обструктивен панкреатит възниква най-често поради стеноза (стесняване на крайната част на стомаха – пилора) в областта на Папила Фатери – отворът на общия жлъчен и панкреатичен канал.

Какви са причините?

Те могат да бъдат:

• холедохолитиаза – наличието на камъни в жлъчните пътища
• стенозиращ папилит
• перипапиларен дивертикул
• вродени аномалии
• цикатрициални постоперативни промени
• периампуларен карцином

Около 10% от случаите с обструктивен панкреатит възникват при хиперкалциемия (повишено ниво на калция в серума) вследствие хиперпаратиреоидизъм. С генетичен дефект се обяснява и дефицитът на белтъка, осигуряващ разтворимостта на калциевите йони.

Хроничен панкреатит може да се развие и при бъбречна недостатъчност, токсини и медикаменти.

При хередитарния (вроден) панкреатит се засягат няколко поколения от една фамилия. Налице са калцификати, диабет, стеаторея. Съчетава се с аминоацидурия –  леко повишение на отделяните с урината аминокиселини или други странични продукти от обмена им.

В около 20% от случите се развива панкреасен карцином. Идиопатичният панкреатит също е калцифициращ. Етиологията е неизвестна.

Типичният калцифициращ панкреатит се дължи на недоимъчно хранене и хранителни дефицити (селен, цинк), както и прием на токсини (маниока).

Етиологията на хроничния панкреатит може да се резюмира като TIGARO: Tоксично-метаболитни, идиопатични, генетични, автоимунни, рекурентни, обструктивни причини.

Какво представлява автоимунният панкреатит?

АИП представлява два вида хронични възпалителни заболявания на панкреаса, които отговарят на кортикостероидно лечение.

При тип 1 АИП панкреасът е плътно инфилтриран с имунни клетки, включително плазматични клетки и CD4+ Т-клетки. Голяма част от тези плазматични клетки експресират IgG4 на повърхността си.

Характерен е обструктивният флебит, ангажиращ големи и малки вени и фиброза с изглед на “вихрушка” (storiform) – структура, наречена лимфоплазмоцитен склерозиращ панкреатит. При АИП тип 2 е налице различен хистопатологичен образ, означаван като идиопатичен дуктоцентричен панкреатит.

При тип 1 може да се засегне самостоятелно панкреаса, но по-често се асоциира с екстрапанкресни изяви – състояние, наричано IgG4 – свързана болест.

Идентифицираните най-чести екстрапанкреасни изяви включват:

• билиарни структури
• хилусна лимфаденопатия
• склерозиращ сиалоденит
• ретроперитонеална фиброза
• тубулоинтерстициален нефрит

Тип 2 АИП се демонстрира с неутрофилна инфилтрация на панкреаса, с микроабсцеси, рядко облитериращ флебит. Отличава се от тип 1 по това, че няма инфилтрация с IgG4 – позитивни плазматични клетки или повишаване на нивата на IgG4, и по-често се асоциира с подлежащо възпалително чревно заболяване.

Токсичният ефект на етанола

В патогенезата на хроничния калцифициращ панкреатит ключова роля има директния токсичен ефект на етанола. Етанолът частично се метаболизира в панкреасния паренхим и предизвиква натрупване на липиди.

Метаболитът на алкохола – ацеталдехид, предизвиква оксидативен стрес и смесване на лизозомни и смилателни ензими с освобождаване на активен трипсин и свободни кислородни радикали.

Алкохолът променя съдържанието на панкреасния сок – увеличава се протеиновия синтез от ацинозните клетки, а намаляват ензимите, бикарбонатите и др.

Възниква вътреканалчеста литиаза (образуване на камъни), вследствие белтъчни преципитати (protein stones), в които по-късно се отлага и калций при отсъствие на литостатин.

Епителът в съседство с камъните е дистрофичен (нарушаващ метаболизма на веществата). Образуват се вътредуктулни стенози, редуващи се с ретенционни кисти. Блокираният дренаж предизвиква мигриране на активен трипсин и липолитични ензими в интерстициума при всяка екзацербация (рязко влошаване) с едем и некрози.

Сегментна или дифузна фиброза с атрофия на паренхима възникват по-късно. Некрозите са заобиколени от фиброзна тъкан. При напредналите стадии фиброзата обхваща и ендокринния панкреас.

За разлика от калцифициращия, при обструктивния не се наблюдават белтъчни преципитати в панкреасния канал. Дилатацията на каналчестата система е равномерна и дифузна. Настъпва разкъсване на междуклетъчните връзки с миграция на панкреасен сок и ензими към интерстициалната тъкан.

В нея ензимите се активират от левкоцитни протеази, като увреждат съдовете и предизвикват исхемия с последваща фиброза. Възниква периканална междуделчеста, а по-късно – вътределчеста, фиброза и атрофия.

Сила и продължителност на болката при хроничен панкреатит

Клиничната картина при него се доминира от болката. Тя най-често е постоянна, тъпа (80-90%) с чести рецидиви и обостряне. В някои случаи болката е постоянна и упорита. Безболковите форми са само 1-5%.

Рязкото влошаване на болката възниква 30-40 минути след хранене или 24-48 часа след алкохолна употреба.

Продължителността на обострената болка е 3-5 дни. Болката се последва от тежест, метеоризъм, гадене и повръщане. Диарията се появява късно – необходимо е 80-90% от панкреаса да е фиброзирал. Протича със стеаторея (рядко с креаторея) и винаги се съчетава с консумативен синдром. Последният може да се дължи и на болката.

Хроничен панкреатит – усложнения

След 6-8 и повече години възниква вторичния диабет в 50-70% от случаите. Хипогликемията или диабетът може да са първата клинична изява на хроничния панкреатит.

Усложненията при хроничния вид са:

• псевдокистозата
• руптури на кисти (псевдокисти)
• абсцедиране
• стриктури
• асцит
• плеврит
• жълтеница
• стеноза на дуоденума
• мастна некроза (подкожна, ставна, костна, интрамедуларна) и др.

Кистите на панкреаса са покрити с епител (има и различни видове кистични панкреасни неоплазми), докато псевдокистите биват постнекротични, ретенционни и смесени. От значение за лечението е дали псевдокистата комуникира с протоковата система на панкреаса.

Хроничният вид често се съчетава с други заболявания – цироза, язва, кардиопатия, енцефалопатия, периферна полиневропатия, делир, психоза и др. Панкреасен рак възниква само в 2-4% от случаите с хроничен панкреатит.

Диагноза

Диагнозата на хроничния панкреатит се поставя на базата на анамнезата, статуса, клинико-лабораторните изследвания, изобразителни методи и функционални тестове.

Анамнезата и статусът предоставят възможност за предполагаема диагноза в голям процент от случаите. Биохимичните изследвания дават допълнителна информация за екзацербация на възпалението и/или билиарната обструкция (завишени стойности на ГГТ и АФ).

От медицинските образни изследвания приложение намират:

• абдоминалната ехография
• ендоскопската ехография (EUS)
• компютърната томография
• магнитния резонанс с MRI-холангиографията
• ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕRCP)

Използват се също и редица функционални тестове:

• секретин-холецистокининов тест
• индиректни функционални тестове като PABA-тестът, тестът на Van de Kammer и др.

Златен стандарт за диагнозата на хроничен панкреатит е тъканната биопсия, но поради усложнения в 1% от случаите е необходимо да бъде избягвана, включително и тънкоиглената аспирационна биопсия под ехоендоскопски контрол, освен в случаите, при които има суспекция за карцином.

В съвремието ключово място в диагностиката на хроничния вид заема ендоскопската ехография. Сигурни критерии са промяната в протоковата система (калцификати, фиброза), калцификати и фиброза в паренхима, малки псевдокисти.

Диагностичните критерии според Rosemont класификацията са следните няколко.

Паренхимни

Големи:

• хиперехогенни фокуси с акустична сянка
• лобулираност тип “пчелна пита”

Малки:

• хиперехогенни фокуси или повлекла
• лобулираност, кисти

Дуктулни

Големи:

• Калкули

Малки:

• Неравен контур и/или дилатация на панкреасния канал и неговите клонове
• Хиперехогенни стени на канала

В диференциално-диагностичен план е необходимо да се изключи панкреасен карцином, язвена болест, заболявания на жлъчната система, стеаторея с тънкочревен произход.

Както и всички заболявания, протичащи с болка в горната коремна половина.

Превенция на заболяването

Има начини, чрез които може да бъде намален рискът от това сериозно заболяване:

• Трябва да се ограничи консумацията на алкохол
• Да се консумират пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци и да се избягва пърженото
• Редовна двигателна активност и поддържане на нормално тегло
• Да не се правят изтощителни диети
• Да се елиминират цигарите

Лечение при хроничен панкреатит

Лечението на хроничния панкреатит е – консервативно, интервенционално и оперативно.

Към консервативното лечение спадат:

• хигиенно-диетичният режим
• ензимната заместителна терапия (с панкреасни ензимни препарати)
• хормонотерапията

Също така приложението на витамини, антисекретори и медикаменти, повлияващи болката (ензимни препарати във висока доза, които намаляват дуктулното налягане, аналгетици, антиоксиданти и др.).

Интервенционалното лечение на панкреасните псевдокисти се осъществява чрез:

• ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) 
• EUS (ендоскопски ултразвук)

Ендоскопски могат да бъдат извършвани инфилтрация на “слънчевия сплит” за намаляване на болката, сфинктеротомия, протезиране и екстракция на конкременти от панкреасния канал.

Оперативното лечение е златен стандарт за лечение на болестта. Извършват се резекция, панкреатико-йеюноанастомоза, панкреатектомия.

Прогнозата е песимистична, макар и значително подобрена в днешни дни. Касае се за необратима фиброза на панкреаса. Болните с тежък алкохолен калцифицираш панкреатит в миналото често не преживяваха 50-годишна възраст.