Неалкохолна чернодробна болест – Non-alcoholic (metabolic) fatty liver disease, NAFLD

Честотата на неалкохолна чернодробна болест сред населението достига до 30%. Тя непрекъснато нараства, успоредно с увеличаването на добилите епидемични размери затлъстяване и захарен диабет тип 2.

Периферната и чернодробна инсулинова резистентност, в частност метаболитният синдром, са тясно свързани с NAFLD – първична.

Но заболяването може да се дължи и на различни други причини (медикаменти, токсини, вродени заболявания, хирургични намеси, хранителни фактори и други). Те спадат към вторична неалкохолна чернодробна болест.

Неалкохолна чернодробна болест – какви видове заболявания обхваща?

NAFLD е сборно понятие и включва неалкохолната стеатоза (NAFL), неалкохолен стеатохепатит (NASH) и цироза с/без развитие на хепатоцелуларен карцином (НСС).

Под неалкохолна стеатоза се разбира стеатоза (“омазняване” на черния дроб) без възпаление и фиброза.

Неалкохолен стеатохепатит (NASH)

При NASH, освен различна по степен стеатоза, е налице и хепaтоцелуларно увреждане, възпаление и различна по степен фиброза (заместване на чернодробната тъкан със съединителна).

Чернодробна цироза, възникнала на базата на неалкохолен стеатохепатит, прогресира до напреднало заболяване с чернодробна недостатъчност и/или първичен чернодробен рак.

Днес се приема, че значителен дял от криптогенните (с неоткрита причина) цирози са резултат на NASH. Toзи факт се подкрепя от наличието на белези на метаболитен синдром, затлъстяване и захарен диабет при повечето пациенти.

Неалкохолният стеатохепатит може да бъде самостоятелно чернодробно заболяване или да протича в комбинация с друга чернодробна болест (т.нар. “оverlap” syndrome – синдром на припокриване). Най-широко е проучена връзката с хепатит С.

Съчетанието на двете страдания се свързва с повишен риск за прогресия на заболяването и по-лош терапевтичен отговор от противовирусното лечение.

Първият “удар” върху черния дроб предизвикват висококалорийната диета и затлъстяването.

Възниква “чиста” стеатоза без инсулинова резистентност, която рядко предизвиква фиброза.

Вторият “удар” се причинява от свободните мастни киселини, оксидативният стрес, исхемията и възпалението, които настъпват в резултат на натрупването на мазнини (липиди) в чернодробните клетки.

Третият “удар” е персистирането и прогресията на фиброгенезата – процес на заместване на нормалната тъкан със съединителна. Мастната тъкан е основен източник на субстанции, потенцииращи възпалението (проинфламаторни цитокини), които доминират над тези, които го подтискат (антиинфламаторни).

Това, заедно с някои допълнителни фактори, води до хронично възпаление на чернодробните клетки, развитие и прогресия на чернодробната фиброза. Тежестта и прогресията на фиброзата се определят и от различни генетични дефекти.

Симптоми и диагноза при неалкохолна чернодробна болест NASH

Повечето болни са безсимптомни или с неспецифични оплаквания като лесна уморяемост, мускулна слабост, тежест, болка или дискомфорт в дясното подребрие. Тези симптоми могат да са постоянни или да възникват интермитентно. Рядко болните съобщават и за гадене.

Диагнозата се поставя случайно при изясняване на друго подлежащо състояние или поради установено повишение на аминотрансферазите. Често има фамилна или лична анамнеза за метаболитни нарушения.

При липса на чернодробна цироза хепатомегалията е единствен белег при физикално изследване. Тя се установява в 1/3 до 2/3 от пациентите. В 25% от пациентите може да има и спленомегалия (увеличена слезка).

Симптоми и белези на напреднало чернодробно заболяване се установяват само при цироза.

Често при физикалния преглед се откриват и прояви на метаболитен синдром като наднормено тегло или затлъстяване, по-голяма коремна обиколка и/или артериална хипертония.

Диагнозата на NASH е диагноза на изключването. Базира се на комплекс от промени в клиничното изследване, лабораторните и изобразителни изследвания, както и характерните морфологични промени.

Поради това, че хистологичните белези са неразличими от тези при алкохолно чернодробно изследване, по дефиниция трябва да бъде изключена значима алкохолна консумация. Лабораторният анализ показва различно по тежест увреждане на чернодробните клетки с леко до умерено повишение на аминотрансферазите (2 до 5 пъти над горната референтна граница).

Повишението на АЛАТ самостоятелно или в комбинация с повишен АСАТ е най-честото, а понякога и единствено отклонение.

В до 80% от случаите в даден момент от еволюцията на заболяването аминотрансферазите могат да бъдат в границите на нормата, но това не изключва значимо чернодробно увреждане.

За разлика от алкохолната чернодробна болест отношението АСАТ/АЛАТ (индекс на DeRitis) е <1 като диагностичната точност се загубва при пациенти с начална чернодробна цироза, защото АСАТ нараства с напредване на фиброзата.

Повишението на ГГТ до 2-3 пъти над горната референтна граница е второто по честота отклонение след аминотрансферазната активност, а в около 1/3 от случаите се установява и повишението на алкалната фосфатаза.

Допълнително в част от пациентите с неалкохолна чернодробна болест като NASH може да се открие повишен серумен феритин. Лабораторните промени са неспецифични и не корелират директно с хистологичните промени. Често се установяват компоненти на метаболитния синдром.

Методи за диагностика

От изобразителните изследвания метод за диагностика на първи избор е абдоминалната ехография, която установява различно по степен повишение на ехогенността на черния дроб (наблюдава се т.нар. “блестящ” черен дроб).

При ниска степен на стеатоза (под 30 %) или тежко затлъстяване чувствителността и специфичността на ехографското изследване намалява.

Компютърната томография няма предимство пред конвенционалната ехография за разлика от магнитно-резонансното изследване, което е най-чувствителният метод за откриване на стеатоза. Но и най-скъпият, поради което се прилага рядко.

Чернодробната биопсия с последващо хистологично изследване е единствения засега метод за диагноза и разграничаване на NAFLD от NASH със и без фиброза. Както и за изключване или допълване на други паралелни или алтернативни причини за чернодробно увреждане.

Чернодробната биопсия е показна при всички лица с повишени трансаминази и/или ехографски установена стеатоза след индивидуална оценка на ползата и риска от провеждането й.

Предсказващи фактори за напреднала фиброза са:

• Възраст >40 г
• Захарен диабет
• Тежко затлъстяване
• Повишение на АСАТ
• Инсулинова резистентност
• Нива на инсулин по време на ОГТТ (орален глюкозотолерантен тест) на 6-тата или 120-тата минута >100 pIU/m

Диагностични критерии на NASH като самостоятелно заболяване са:

• Прием на абсолютен алкохол <20 г/дневно за жени и под 40 г/дневно за мъже.
• Изключена друга причина за чернодробно заболяване (хроничен вирусен хепатит).
• Стеатоза на черния дроб, установена ехографски и/или хистологично.

Лечение при неалкохолна чернодробна болест

Липсва специфично лечение за NAFLD/NASH. Терапията е насочена на първо място към корекция на основното метаболитно увреждане и включва:

• намаляването на телесното тегло
• коремната обиколка и инсулиновата резистентност
• физическа активност
• храна, богата на фибри и витамини
• хирургични процедури (бариатрия) за намаляване на телесното тегло
• както и някои медикаменти, подобряващи инсулиновата резистентност и такива, контролиращи нивата на серумните липиди

Прилагат се също и лекарства, повлияващи некрозата, възпалението, фиброобразуването и оксидативният стрес в черния дроб.

Основно място в лечението на неалкохолната чернодробна болест заема и корекцията в начина на живот:

• пълно изключване на алкохола, дори и в минимални количества
• намаляване на приема на въглехидрати, но без гладуване
• повишена двигателна активност
• редукция на теглото и коремната обиколка

И не на последно място – изключване на всички медикаменти/токсини, които могат да бъдат отключващ фактор за заболяването.

Болните с NASH имат повишен риск за развитие на значимо сърдечно-съдово заболяване, захарен диабет тип 2 и развитие на напреднало чернодробно заболяване.

Повечето пациенти със стеатоза и без други морфологични промени имат доброкачествен ход на заболяването и добра прогноза. Но при някои случаи има повишен риск от прогресия до чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност, чернодробен рак и свързана с чернодробното страдание смъртност.

Прогнозата на заболяването обикновено е добра при адекватно лечение и коригиране на начина на живост. NAFLD прогресира до NASH в 15 до 33% от случаите, напреднала фиброза 25 до 50% и чернодробна фиброза в 10-25% от случаите.

Прочетете повече и за алкохолната чернодробна болест в нашия блог.