Цьолиакия или какво води до развиването на глутенова ентеропатия

Глутеновата ентеропатия (ГЕ), позната под името цьолиакия (целиакия) представлява имуномедиирано заболяване на тънкото черво, отключено от прием на глутенсъдържащи храни при генетично предразположени индивиди и протичащо с хронично възпаление на тънкото черво.

Болестта е описана от Samuel Gee през 1888 г., но съществува още от II век пр. Н. е. През 1950 г. д-р Willem Dicke доказва ролята на брашното (пшеницата) като причина за заболяването, а през 1953 г. oт Van De Kamer е установена етиологичната роля на съставката на пшеницата – глутен.

Какво причинява глутеновата ентеропатия – цьолиакия?

Глутеновата ентеропатия (ГЕ) е мултигенно заболяване, строго асоциирано с HLA-II гените, локализирани върху късото рамо на 6-та хромозома в регион 6р23.

Цьолиакията представлява непоносимост към водонеразтворимия протеин на пшеницата (глутен) и неговата алкохолно разтворима част – глиадин, които се намират главно в пшеницата.

Също така в ръжта, ечемика и отчасти в овеса, но не и в царевицата. В 60-90% от болните се доказват HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

Заболяването се среща във всички възрасти и засяга 1/100 до 1/250 лица от общата популация.

Симптомите започват в ранно детство (най-често след втората година след захранването с брашно, респ. с глутен) и след това намаляват. Вторият пик на болестта се наблюдава във втората до третата декада, а третия пик след 60-годишна възраст. Жените боледуват по-често от мъжете (2:1).

Глутеновата ентеропатия засяга лигавицата на тънкото черво, по-тежко проксималните отдели (йеюнума), докато илеумът (хълбочното черво) е относително запазен.

Измененията в тънкочревната лигавица настъпват само 6-12 часа след приема на глутен, дори и в минимално количество.

Подлежащите слоеве на чревната стена (субмукоза, мускуларис) не са ангажирани. Типично за целиакията е увеличаването на интраепителните лимфоцити (ИЕЛ) най-често >30 ИЕЛ/100 клетки, хиперплазия на криптите и вилозна атрофия (увреждане на власинките) на тънкото черво.

При нелекувани болни се установява изгладена лигавица с пълна липса на чревни вили. Това води до намаляване на смилателния и абсорбативен капацитет на тънкото черво. Разпространението на промените по хода на тънкото черво може да варира при различните индивиди, като корелира с тежестта на симптомите.

Какво представлява глутенът и как влияе на тънкото черво при цьолиакия?

Глутенът е смес от протеини, съдържащи се в пшеница, ръж, ечемик. Той се смила лошо от тънкото черво както при здрави хора, така и при такива с глутенова ентеропатия.

Глутеновите пептиди (белтъци) преминават интактни (непроменени) субмукозата (подлигавичния слой) на тънкото черво, където ензимът трансглутаминаза-2 (tTG-2) извършва деамидирането им, като превръща глутаминовите остатъци в глутаминова киселина.

Това става чрез образуване на отрицателно натоварени глиадинови пептиди (деамидирани глиадинови пептиди) с висок афинитет за свързване към HLA – молекулите (HLA DQ-2 и DQ-8) при болните с цьолиакия. Това води до системно възпаление на лигавицата на тънкото черво.

Симптоми и протичане на заболяването

ГЕ е мултисистемно автоимунно заболяване с широк спектър от интестинални (чревни) и екстраинтестинални (извънчревни) симптоми и асоциирани състояния.

Болестта при децата се изявява обичайно между първата и петата година, а при възрастните – между 30-45 годишна възраст.

Вътречревни симптоми

Ето кои са и най-честите, класически, интестинални симптоми:

• диария със стеаторея (повишено съдържание на мазнини в изпражненията)
• малабсорбция (смущение в усвояването на храната)
• желязодефицитна анемия
• загуба на тегло
• астения (отпадналост, лесна умора)
• болка и подуване на корема

Понякога коремните болки с чревно плискане и хидроаеричните сенки (специфичен симптом при рентгеново изследване на корема) са така изразени, че в миналото някои болни дори са били оперирани поради съмнение за чревна непроходимост.

Извънчревни симптоми

Често единствени прояви на заболяването могат да бъдат екстраинтестинални симптоми, без наличие на чревна симптоматика.

Извънчревните симптоми могат да бъдат отделени в няколко групи:

• Хематологични (кръвни) – анемия (железен дефицит, дефицит на фолиева к-на и вит. В12), тромбоцитоза (повишен брой на тромбоцитите), тромбоцитопения (намален брой на тромбоцитите).
• Мускулно-скелетни – остеопороза, остеопения (намаление на костната плътност), костни болки, патологични фрактури (счупвания), парестезия (мравучкане), тетания (пристъпи на гърчове).
• Неврологични – периферна невропатия, церебеларна атаксия (невъзможност за координиране на мускулната дейност при извършването на волеви движения, липса на равновесие и др.), миопатия, деменция, епилепсия.
• Акушеро-гинекологични – спонтанни аборти, кратък период на фертилитет (възможност за забременяване), ниско тегло на новороденото.
• Чернодробни – първичен билиарен холангит, първичен склерозиращ холангит, автоимунен хепатит, неалкохолен стеатохепатит и др.

Много често желязонедоимъчната анемия е единствен симптом на заболяването.

Пациентите с нелекувана ГЕ имат многократно повишен риск за развитие на злокачествени заболявания – чревен и извънчревен лимфом, аденокарцином на тънкото черво, чернодробен рак, меланом и др.

Безглутеновата диета е не само лечение на болестта, но и представлява своеобразна профилактика на злокачествените заболявания при пациенти с цьолиакия.

Към момента липсват достатъчно доказателства за асоциацията на глутенова ентеропатия с аутизма.

Развиване на други заболявания вследствие глутенова ентеропатия

Често при пациентите с глутенова ентеропатия се развиват и други заболявания (асоциирани състояния), най-честото от които е херпетиформения дерматит (болест на Дюринг).

Той се среща при около 50-80 % от случаите с цьолиакия. Представлява сърбяща папуло-везикулозна дерматоза по екстензорните повърхности на крайниците, лактите, коленете, глутеусите. Диагностицира се с имунофлуоресценция на гранулирани или пъстри отлагания на IgA в дермалните папили.

Глутенова ентеропатия може да се асоциира и с други автоимунни заболявания като захарен диабет тип I, тиреоидит, артрит и първичен билиарен холангит.

Изключването на глутена може да подобри контрола на асоциираните с глутенова ентеропатия автоимунни заболявания.

Изследвания и диагноза на глутенова ентеропатия

Диагнозата на ГЕ се базира на изследването на специфични автоимунни маркери (серологично изследване) и ендоскопско изследване с тънкочревна биопсия.

Антитела, които се използват за поставянето на диагнозата, са:

• антиендомизиумни антитела (ЕМА)
• антитела срещу тъканната трансглутаминаза (anti-tTG) от клас IgA
• aнтитела срещу деамидирани глиадинови пептиди (anti-DGP) от клас IgG

Видеогастроскопията с биопсия от тънкото черво е задължителна за потвърждаване на заболяването.

Сигурни ендоскопски данни за цьолиакия са:

• изтъняване на лигавицата
• намаляване на Керкринговите гънки
• фестониране на ръбовете на гънките
• мозаечност на лигавицата

Микроскопското изследване показва вилозна атрофия на лигавицата, хипертрофия на криптите и увеличаване броя на интрепителните лимфоцити.

Нерядко лигавицата може да изглежда непроменена при ендоскопия, но това не изключва необходимостта от вземане на биопсия при съмнение за цьолиакия.

За доказване на заболяването се взимат поне четири щипкови биопсии от различни участъци в дуоденума.

Диференциалната диагноза е твърде широка и се прави с много заболявания, протичащи с малабсорбция – болест на Крон, хроничен неспецифичен ентерит, тънкочревен бактериален свръхрастеж, болест на Уипъл, както и някои заболявания на жлъчната система и панкреаса.

Протичане на заболяването

При нелекуваните болни цьолиакията протича на тласъци. Две трети от нелекуваните случаи завършват летално средно след 37 месеца.

Окончателното лечение на глутенова ентеропатия е безглутенова диета за цял живот. Дори прием на минимално количество глутен в “завоалиран” вид (например като ингредиент в таблетни лекарствени форми) компрометира диетата.

Клиничното подобрение започва след 10-15 дни (до 3 месеца), докато хистологичното подобрение настъпва след 1-2 години. Болните трябва да изключат всички храни, съдържащи пшеница, ръж, ечемик, но могат спокойно да консумират царевица, ориз, както и умерено количество овес.

Освен безглутенова диета при цьолиакия се прилага заместителна терапия за корекция на хранителните дефицити – заместване с желязо, калций, магнезий, цинк, фолиева киселина, мастноразтворими витамини, витамини от групата В. Използват се и ензимни препарати и модулатори на интестиналния пермеабилитет (чревната пропускливост).

При резистентни на лечение случаи в съображение могат да влязат кортикостероиди и имуномодулатори за постигане на клинична ремисия и хистологично оздравяване на лигавицата.

В 7-30% от случаите на цьолиакия липсва ефект от безглутеновата диета. Такива случаи се наричат “резистентни на лечение”. Липсата на клинично и хистологично повлияване след 6-месечно приложение на безглутенова диета е показател за резистентност.