Физиологична жълтеница при доносено новородено

Физиологична жълтеница при доносено новородено е сред най-често срещаните симптоми в неонаталния период (първите 28-дни от живота му).

Разглеждането на жълтеницата като симптом е необходимо обаче да бъде двупосочно – като адаптационна проява или като проява на заболявания с различна генеза – вродени и придобити.

Следва и тя да се раздели на физиологична – естествено настъпваща жълтеница без опасност, или патологична – представлява опасност за здравето на новороденото ако не бъде лекувана.

Какво всъщност е жълтеницата?

Жълтото оцветяване на кожата, склерите и видими лигавици, вследствие на повишено ниво на серумен билирубин (жълт пигмент) се нарича жълтеница.

98% от новородените са с хипербилирубинемия – нива на билирубин в кръвта над нормата, като в повече от половината от случаите има и клинична проява (пожълтяване) и става повод за притеснение у родителите.

Какви са особеностите на началните стъпки в метаболизма на билирубина у фетуса и новороденото?

Около 80% от билирубина се получава от метаболизирането на хемоглобина, който е транспортна форма за пренасянето на кислорода в организма.

Основният източник на билирубина – хемът, се получава от хемоглобина в хода на естествено настъпващо разграждане или още наречено “хемолиза” на еритроцитите – червените кръвни клетки, в ретикулоендотелната система (РЕС).

След началните стъпки на обмяната на естествената хемолиза, се преминава през междинен продукт в тези процеси – биливердин (зелен пигмент) и впоследствие се образуват билирубин и въглероден моноксид (СО).

За разлика от възрастните, този процес е особено динамичен у новороденото. Причината е по-късият живот на еритроцитите и по-неефективната, все още не напълно зряла, еритропоеза – процес на синтез на нови червени кръвни клетки. Това става причина отново за по-високата честота на физиологична жълтеница при доносено новородено.

В резултат на тези метаболитни процеси се освобождава вече споменатият билирубин, който е необходимо да се свърже с транспортен протеин в кръвната циркулация. Тази роля на транспортьор се поема от белтъка албумин. От свързването с албумина се формира белтъчен комплекс, който е мастноразтворим и не преминава през бъбречния филтър и хематоенцефалната бариера.

Особености, предразполагащи към физиологична жълтеница при доносено новородено

Тук е важно да се отбележи първата особеност, която присъства при новородените и която става причина за по-лесно повишаване на допустимите за билирубина стойности в кръвта.

Връзката албумин-билирубин в рамките на комплекса е по-лабилна от тази при възрастни поради съпътстваща инфекция или ацидоза – повишена концентрация на киселини в кръвта.

Лесно билирубинът бива изместен компетитивно (т.е.конкурентно) от екзогенни или още чужди субстанции. Такива са салицилати, сулфонамиди, рентгеноконтрастни материи, цефтриаксон, хилрокортизон, всички пеницилини, гентамицин, Cofein, Furanthril, Digoxin, Diazepam и др.

Комплексът албумин-билирубин – къде постъпва и как се преобразува?

Циркулиращият, свързан с албумин, билирубин активно преминава през мембраната на чернодробните клетки, а в рамките на вътрешността им се свързва с други протеини (обозначени като акцепторни протеини Y и Z).

Впоследствие в специални структури се извършва т. нар. “конюгиране” или още свързване с глюкуронова киселина под действието на специфичен ензим, наречен уридин-дифосфат-глюкуронилтрансфераза (УДГ).

В първите дни след раждането нивото на този ензим е относително ниско, но нараства бързо след това. Така създаденото съединение се обозначава като директен или конюгиран билирубин, подготвен да бъде екскретиран чрез стомашно-чревния тракт.

Конюгираният билирубин е водоразтворим и преминава през бъбречния филтър – съответно конюгацията е съществен процес на преобразуване, за да е възможно по-късно екскретирането.

Втора особеност в метаболизма, която отличава възрастните от новородените

Глюкуроновата киселина се синтезира от глюкоза – процес, който търпи нарушения при състояния като хипогликемия, дефицит на глюкоза в циркулацията или ацидоза.

По-честият дефицит на глюкоза в периода на новороденото и съпътстващата често ацидоза е причина за по-честото настъпване на физиологична жълтеница при доносено новородено.

Трета особеност, която присъства в метаболизма на билирубина в новороденото

Образуваният, конюгиран с глюкуронова киселина, билирубин се екскретира и попада чрез жлъчката в тънките черва. Под действието на чревната флора, той се превръща последователно в две съединения – стеркобилиноген и стеркобилин, придаващ тъмния цвят на изпражненията.

Но у новороденото чревният тракт е относително стерилен и с неустановен пасаж, поради което естественият процес на екскреция, какъвто присъства при по-големите деца и възрастните, е забавен.

Вместо това в чревния лумен, под действието на ензим, наречен бета-глюкуронидаза, част от конюгирания билирубин се деглюкоринира (настъпва премахване на глюкуроновата к-на, присъединена преди това в чернодробната клетка).

След това се абсорбира в чревната лигавица и по пътя на порталната вена попада отново в черния дроб. Там отново претърпява реконюгация и реекскреция. Този процес е известен като ентерохепатален кръговрат с постъпване обратно в кръвния ток.

Това е и начинът, по който настъпва екскретирането му трансплацентарно у плода, вътреутробно. При фетуса елиминирането на индиректния, неконюгиран билирубин става чрез плацентата и черния дроб на майката. Този процес постепенно преминава през период на деактивация с постнаталното развитие.

Този интермедиерен, междинен период обаче, с все още твърде активна бета-глюкуронидаза и непълно развитие на чревната флора, която впоследствие ще поеме роля за екскрецията му, е особено значима при недоносените.

В първите дни след раждането се създават условия за повишаване серумните концентрации на билирубина поради незрялост на ензимната система на черния дроб.

Този процес на адаптация изисква поне 6-7 дни при доносено и около 10 дни за недоносено новородено.

Какви са циркулиращите форми на билирубина?

След като разгледахме подробно метаболизма на билирубина в достатъчни подробности, е съществено да обобщим циркулиращите три форми на билирубин.

Те имат различно биологично значение за организма на новороденото и при определени условия някои от тях могат да проявят своите токсични ефекти:

• Индиректен /неконюгиран/ – обратимо свързан с албумина. Не преминава нормалната кръвно-мозъчна бариера и бъбречния филтър и става причина именно за физиологична жълтеница при доносено новородено.
• Директен /конюгиран/ – излъчва се чрез жлъчката, а при повишени нива – и през бъбреците. Това е необходима форма на билирубина за целите на екскрецията.
• Делта Форма – липсва през първите две седмици от живота.

Първите две форми – индиректният и директният, са съществени за диагностиката и контрола на състоянието. Съответните им високи абнормни стойности са индиректна и директна хипербилирубинемия.

Тук е мястото да се въведе и класификацията на жълтениците.

Възможна е класификацията им спрямо механизма на възникване:

• Хемолитична
• Обструктивна
• Хепатална
• Метаболитна

Най-общоприета е разделянето на патологична и физиологична.

В настоящата статия обект на вниманието ни е физиологичната жълтеница при доносено новородено – такава, която не изисква лечение и не представлява опасност.

Важен е акцентът върху доносеността на новороденото, защото при недоносени по-често се касае за патологична и налага лечение.

Какво представлява физиологична жълтеница при доносено новородено?

Това е най-честата жълтеница, причинена от неконюгирана хипербилирубинемия в периода непосредствено след раждане на здрави деца.

Дължи се на разрушаването на феталните еритроцити и ограничената способност за конюгиране на билирубина от страна на черния дроб (преходен дефицит на УДГ, относителна стерилност на чревния тракт, хипогликемия и ацидоза, по-висока активност на бета-глюкуронидазата).

Физиологична жълтеница при доносено новородено се характеризира със завишена концентрация на общия серумен билирубин от 34 mmol/l в пъпната връв до около 120 mmol/l на 48-ия час.

Пикът му е между 3-4 ден със стойности до 239 mmol/l.

В период от 5 до 10 дни билирубиновата концентрация бавно намалява до нормата, а видима жълтеница се регистрира при новородено при около 80 mmol/l. Важен акцент е прогресията на иктера в кефало-каудална посока ((т.е. напредване на жълтеницата в посока от главата към стъпалата).

Изследването на новороденото не открива патологични изменения. Изпражненията са златистожълти, а урината – светла.

Диагнозата физиологична жълтеница при доносено новородено се поставя по метода на изключване, необходими са данни от анамнезата и обективно изследване. Минимумът от лабораторни изследвания включва нива и фракции на билирубин и пълна кръвна картина за изключване на хемолиза.

Понякога се налага разширение на панела от изследване при съмнение за друга патология и етиология на иктера (т.е. друг път на развитие и друга причина за жълтеницата).

Как лекуваме физиологична жълтеница при доносено новородено?

Физиологичната жълтеница при доносено новородено не изисква лечение. Проследяването на жълтеницата понякога е трудно, защото новородените се изписват на 72-ия час, когато стойностите са пикови, а отзвучаването протича у дома.

Как може да отличим физиологична от патологична жълтеница при доносено новородено?

Могат да бъдат наблюдавани някои маркери (обективни находки, подсказващи възможна поява на здравословния проблем).