Физиологична жълтеница при доносено новородено

Обновена: 01.03.2024|
Физиологична жълтеница при доносени новородени.

Физиологична жълтеница при доносено новородено е сред най-често срещаните симптоми в неонаталния период (първите 28-дни от живота му).

Разглеждането на жълтеницата като симптом е необходимо обаче да бъде двупосочно – като адаптационна проява или като проява на заболявания с различна генеза – вродени и придобити.

Следва и тя да се раздели на физиологична – естествено настъпваща жълтеница без опасност, или патологична – представлява опасност за здравето на новороденото ако не бъде лекувана.

 

Какво всъщност е жълтеницата?

Жълтото оцветяване на кожата, склерите и видими лигавици, вследствие на повишено ниво на серумен билирубин (жълт пигмент) се нарича жълтеница.

biotin 02 400
burn 01 600
biotin 02 400
burn 01 600

98% от новородените са с хипербилирубинемия – нива на билирубин в кръвта над нормата, като в повече от половината от случаите има и клинична проява (пожълтяване) и става повод за притеснение у родителите.

 

Какви са особеностите на началните стъпки в метаболизма на билирубина у фетуса и новороденото?

Около 80% от билирубина се получава от метаболизирането на хемоглобина, който е транспортна форма за пренасянето на кислорода в организма.

Основният източник на билирубина – хемът, се получава от хемоглобина в хода на естествено настъпващо разграждане или още наречено “хемолиза” на еритроцитите – червените кръвни клетки, в ретикулоендотелната система (РЕС).

След началните стъпки на обмяната на естествената хемолиза, се преминава през междинен продукт в тези процеси – биливердин (зелен пигмент) и впоследствие се образуват билирубин и въглероден моноксид (СО).

За разлика от възрастните, този процес е особено динамичен у новороденото. Причината е по-късият живот на еритроцитите и по-неефективната, все още не напълно зряла, еритропоеза – процес на синтез на нови червени кръвни клетки. Това става причина отново за по-високата честота на физиологична жълтеница при доносено новородено.

В резултат на тези метаболитни процеси се освобождава вече споменатият билирубин, който е необходимо да се свърже с транспортен протеин в кръвната циркулация. Тази роля на транспортьор се поема от белтъка албумин. От свързването с албумина се формира белтъчен комплекс, който е мастноразтворим и не преминава през бъбречния филтър и хематоенцефалната бариера.

 

Особености, предразполагащи към физиологична жълтеница при доносено новородено

 

Физиологична жълтеница при доносено новородено.

 

Тук е важно да се отбележи първата особеност, която присъства при новородените и която става причина за по-лесно повишаване на допустимите за билирубина стойности в кръвта.

Връзката албумин-билирубин в рамките на комплекса е по-лабилна от тази при възрастни поради съпътстваща инфекция или ацидоза – повишена концентрация на киселини в кръвта.

Лесно билирубинът бива изместен компетитивно (т.е.конкурентно) от екзогенни или още чужди субстанции. Такива са салицилати, сулфонамиди, рентгеноконтрастни материи, цефтриаксон, хилрокортизон, всички пеницилини, гентамицин, Cofein, Furanthril, Digoxin, Diazepam и др.

 

Комплексът албумин-билирубин – къде постъпва и как се преобразува?

Циркулиращият, свързан с албумин, билирубин активно преминава през мембраната на чернодробните клетки, а в рамките на вътрешността им се свързва с други протеини (обозначени като акцепторни протеини Y и Z).

Впоследствие в специални структури се извършва т. нар. “конюгиране” или още свързване с глюкуронова киселина под действието на специфичен ензим, наречен уридин-дифосфат-глюкуронилтрансфераза (УДГ).

В първите дни след раждането нивото на този ензим е относително ниско, но нараства бързо след това. Така създаденото съединение се обозначава като директен или конюгиран билирубин, подготвен да бъде екскретиран чрез стомашно-чревния тракт.

Конюгираният билирубин е водоразтворим и преминава през бъбречния филтър – съответно конюгацията е съществен процес на преобразуване, за да е възможно по-късно екскретирането.

 

Втора особеност в метаболизма, която отличава възрастните от новородените

Глюкуроновата киселина се синтезира от глюкоза – процес, който търпи нарушения при състояния като хипогликемия, дефицит на глюкоза в циркулацията или ацидоза.

По-честият дефицит на глюкоза в периода на новороденото и съпътстващата често ацидоза е причина за по-честото настъпване на физиологична жълтеница при доносено новородено.

 

Трета особеност, която присъства в метаболизма на билирубина в новороденото

 

Физиологична жълтеница при доносено новородено.

 

Образуваният, конюгиран с глюкуронова киселина, билирубин се екскретира и попада чрез жлъчката в тънките черва. Под действието на чревната флора, той се превръща последователно в две съединения – стеркобилиноген и стеркобилин, придаващ тъмния цвят на изпражненията.

Но у новороденото чревният тракт е относително стерилен и с неустановен пасаж, поради което естественият процес на екскреция, какъвто присъства при по-големите деца и възрастните, е забавен.

Вместо това в чревния лумен, под действието на ензим, наречен бета-глюкуронидаза, част от конюгирания билирубин се деглюкоринира (настъпва премахване на глюкуроновата к-на, присъединена преди това в чернодробната клетка).

След това се абсорбира в чревната лигавица и по пътя на порталната вена попада отново в черния дроб. Там отново претърпява реконюгация и реекскреция. Този процес е известен като ентерохепатален кръговрат с постъпване обратно в кръвния ток.

Това е и начинът, по който настъпва екскретирането му трансплацентарно у плода, вътреутробно. При фетуса елиминирането на индиректния, неконюгиран билирубин става чрез плацентата и черния дроб на майката. Този процес постепенно преминава през период на деактивация с постнаталното развитие.

Този интермедиерен, междинен период обаче, с все още твърде активна бета-глюкуронидаза и непълно развитие на чревната флора, която впоследствие ще поеме роля за екскрецията му, е особено значима при недоносените.

В първите дни след раждането се създават условия за повишаване серумните концентрации на билирубина поради незрялост на ензимната система на черния дроб.

Този процес на адаптация изисква поне 6-7 дни при доносено и около 10 дни за недоносено новородено.

 

Какви са циркулиращите форми на билирубина?

След като разгледахме подробно метаболизма на билирубина в достатъчни подробности, е съществено да обобщим циркулиращите три форми на билирубин.

Те имат различно биологично значение за организма на новороденото и при определени условия някои от тях могат да проявят своите токсични ефекти:

  • Индиректен /неконюгиран/ – обратимо свързан с албумина. Не преминава нормалната кръвно-мозъчна бариера и бъбречния филтър и става причина именно за физиологична жълтеница при доносено новородено.
  • Директен /конюгиран/ – излъчва се чрез жлъчката, а при повишени нива – и през бъбреците. Това е необходима форма на билирубина за целите на екскрецията.
  • Делта Форма – липсва през първите две седмици от живота.

Първите две форми – индиректният и директният, са съществени за диагностиката и контрола на състоянието. Съответните им високи абнормни стойности са индиректна и директна хипербилирубинемия.

Тук е мястото да се въведе и класификацията на жълтениците.

Възможна е класификацията им спрямо механизма на възникване:

  • Хемолитична
  • Обструктивна
  • Хепатална
  • Метаболитна

Най-общоприета е разделянето на патологична и физиологична.

В настоящата статия обект на вниманието ни е физиологичната жълтеница при доносено новородено – такава, която не изисква лечение и не представлява опасност.

Важен е акцентът върху доносеността на новороденото, защото при недоносени по-често се касае за патологична и налага лечение.

 

Какво представлява физиологична жълтеница при доносено новородено?

 

Физиологична жълтеница при доносено новородено.

 

Това е най-честата жълтеница, причинена от неконюгирана хипербилирубинемия в периода непосредствено след раждане на здрави деца.

Дължи се на разрушаването на феталните еритроцити и ограничената способност за конюгиране на билирубина от страна на черния дроб (преходен дефицит на УДГ, относителна стерилност на чревния тракт, хипогликемия и ацидоза, по-висока активност на бета-глюкуронидазата).

Физиологична жълтеница при доносено новородено се характеризира със завишена концентрация на общия серумен билирубин от 34 mmol/l в пъпната връв до около 120 mmol/l на 48-ия час.

Пикът му е между 3-4 ден със стойности до 239 mmol/l.

В период от 5 до 10 дни билирубиновата концентрация бавно намалява до нормата, а видима жълтеница се регистрира при новородено при около 80 mmol/l. Важен акцент е прогресията на иктера в кефало-каудална посока ((т.е. напредване на жълтеницата в посока от главата към стъпалата).

Изследването на новороденото не открива патологични изменения. Изпражненията са златистожълти, а урината – светла.

Диагнозата физиологична жълтеница при доносено новородено се поставя по метода на изключване, необходими са данни от анамнезата и обективно изследване. Минимумът от лабораторни изследвания включва нива и фракции на билирубин и пълна кръвна картина за изключване на хемолиза.

Понякога се налага разширение на панела от изследване при съмнение за друга патология и етиология на иктера (т.е. друг път на развитие и друга причина за жълтеницата).


Как лекуваме физиологична жълтеница при доносено новородено?

Физиологичната жълтеница при доносено новородено не изисква лечение. Проследяването на жълтеницата понякога е трудно, защото новородените се изписват на 72-ия час, когато стойностите са пикови, а отзвучаването протича у дома.

 

Как може да отличим физиологична от патологична жълтеница при доносено новородено?

Могат да бъдат наблюдавани някои маркери (обективни находки, подсказващи възможна поява на здравословния проблем).

Физиологична жълтеница Патологична жълтеница
Добро общо състояние Увредено общо състояние
Появява се след 24-ия час Ранна (до 24-я час) или късна поява (след 4-5 ден).
Изчезва между 7-ия и 10-ия ден, рядко по-късно Жълтеницата продължава след 10-я ден
Повишен е само индиректния билирубин, но под 240 mmol/l. Повишени са директния и индиректния билирубин. Стойностите на общия билирубин са над 240mmol/
Липса на анемия, хепатоспленомегалия и други патологични симптоми. Анемия, хепатоспленомегалия и други патологични симптоми.

Какво представлява жълтеницата?

Жълтото оцветяване на кожата, склерите и видими лигавици, вследствие на повишено ниво на серумен билирубин (жълт пигмент) се нарича жълтеница.

Какво предразполага към жълтеница у новородено?

Връзката албумин-билирубин в рамките на комплекса е по-лабилна от тази при възрастни поради съпътстваща инфекция или ацидоза – повишена концентрация на киселини в кръвта.

Как се лекува физиологична жълтеница при доносено новородено?

Физиологичната жълтеница при доносено новородено не изисква лечение, отзвучаването протича у дома.

Категории: Здраве|Публикувана: 04.07.2023|

Източници

Няма източници

Сподели тази статия, избери платформа!

Блог

Рецепти

cbc94c2252d714f115182aef007ef0c7?s=96&d=mm&r=g

Яна Михайлова е студент по медицина с подчертан интерес към педиатрия и неонатология. Има участие в статии, касаещи и патология при възрастни, най-вече сърдечно-съдови заболявания. Водещата й цел е винаги да се постига детайлно разбиране за болестните процеси и да е възможно обяснението им на всеки, независимо дали е лекар или не. Към момента работи като здравен асистент в Майчин дом в Интензивно неонатологично отделение. Преди това преминава през Детска реанимация - Пирогов, Интензивно детско отделение при СБАЛДБ "проф. Иван Митев" и отделение „Диабет“ към същата болница.

Свързани публикации

Оставете коментар

Обновена: 1 март 2024 в 09:43 | Публикувана: 4 юли 2023 в 10:14 | Категория: Здраве