Белодробна тромбемболия – кога може да се очаква и как се профилактира?

Белодробната тромбемболия (БТЕ) е животозастрашаващо състояние, при което се блокира един или повече съдове на белодробната кръвоносна система от тромб.

Тромбът най-често е кръвен съсирек, който се е образувал в дълбоката венозна мрежа и посредством кръвотока се е придвижил до белодробните съдове.

Честота

Няма точна статистика, но се предполага, че белодробна тромбемболия засяга всеки 60 до 70 души на 100 000. За сравнение – смята се, че от венозна тромбоза са засегнати около 124 души от 100 000 от общото население.

Тези данни не могат да бъдат да бъдат точни, тъй като са възможни случаи на безсимптомна БТЕ при пациенти с дълбока венозна тромбоза.

Най-висока честота се среща сред пациенти на възраст между 60 и 70 години.

Какви са симптомите на белодробна тромбемболия?

Клиничната картина на БТЕ се определя от локализацията на тромба, от неговата големина, от калибъра на съда, който бива обтуриран, от протичането – остро или хронично, с или без инфаркт.

Белодробният тромбемболизъм може да бъде масивен и немасивен. Немасивния засяга разклоненията на а. Pulmonalis, докато масивният – главен клон или ствола на a. Pulmonalis.

Най-честите симптоми са следните:

• Тежък задух – обикновено настъпва внезапно, в покой и се влошава при извършване на физическа дейност.
• Болка в гърдите – наподобява тази при инфаркт; тя е остра и се усеща при дълбоко вдишване, навеждане, кашляне.
• Кашлица с кървави храчки.
• Замаяност – поради рязко спадане на кръвното налягане.
• Тахикардия (сърцебиене).
• Силно чувство на тревожност.
• Треска.
• Болка или подуване в областта на краката.
• Бледа кожа, покрита с лепкава пот.

Kакви са причините?

Най-честата причина за белодробна емболия е откъсването на кръвен съсирек, образуван в дълбоките вени на крака. Това състояние е известно като дълбока венозна тромбоза (ДВТ).

Други причини за белодробна емболия могат да бъдат:

• Въздушни мехурчета – въздушната емболия представлява попадане на мехурче въздух в кръвоносен съд.
• Мастни емболи – най-често при фрактура на кост.
• Тумори – когато от туморната маса се отделят клетки или клъстери от клетки и се придвижат до белодробното кръвообращение.

Въздушна емболия може да възникне по следните начини:

• Медицински процедури – при поставяне на централен път или при въвеждане на разтвори през централен или периферен венозен път.
• При гмуркане и рязко изплуване на повърхността на водата.
• При наранявания на белия дроб и гръдния кош.

При някои хора е възможно симптоми да липсват или са изразени много слабо, поради което остават неразпознати.

Как се диагностицира БТЕ?

Най-сигурният начин за поставяне на диагнозата белодробна тромбемболия е CT-ангиографията. При този метод на изследване се използва контраст, който се инжектира в кръвоносните съдове и се проследява до кои части ще достигне.

Областта на кръвоносния съд, в която не се визуализира контрастната материя с помощта на компютърния томограф, е обтурирана от съсирек и съответно до нея не достига кръв.

Ехокардиографията е друг способ, който се използва при диагностициране на това състояние.

Кръвните показатели, които се изследват и са повишени при белодробна тромбемболия, са Д-димер, тропонин, натриуретичен пептид. Също така се установяват отклонения в кръвно-газовия анализ.

Д-димер е показател, който има особено информативна стойност. Той представлява разпаден продукт, който се получава в резултат от разграждането на кръвен съсирек.

Когато нивата му са ниски и няма предпоставки да се подозира БТЕ, то диагнозата може да се изключи. При повишени стойности се налага потвърждаване на диагнозата с помощта допълнителни инструментални методи.

Тропонинът и натриуретичния пептид са показатели, които се повишават при увреда на миокарда.

Ултразвуково изследване на вените на крака (сонография) – ако се визуализира кръвен съсирек, диагнозата БТЕ се счита за потвърдена.

Комбинираната вентилационна перфузионна сцинтиграфия (CTPA) се прилага, когато съществуват контраиндикации за СТ ангиография, например при бременност, бъбречно заболяване или алергия към контрастното вещество.

Вентилационната перфузионна сцинтиграфия показва кръвотока и разпределението на вдишания въздух в белите дробове. Осъществява се като слабо радиоактивно вещество се инжектира във вена.

Как да реагираме?

Много е важно при първи съмнения за белодробна тромбемболия да се предприемат нужните мерки, тъй като това е потенциално животозастрашаващо състояние.

Блокирането на част от а. Pulmonalis води до ретроградно връщане на кръвта към сърцето, повишаване на налягането в него и може да доведе до сърдечна недостатъчност.

Блокирането на ствола на а. Pulmonalis може да причини внезапна смърт.

Ако човек се оплаква от задух, болка в гърдите, кашлица, придружена с кръвохрак, задължително трябва да потърсим лекарска помощ. При обаждане на номера за спешни повиквания – 112, е важно много точно опишем симптомите, които наблюдаваме, и оплакванията, за които съобщава човекът.

Как се лекува белодробна тромбемболия?

Най-важно при лечението на БТЕ като животозастрашаващо състояние е осигуряване на стабилна циркулация, тоест кръвно налягане, което да осигури адекватно кръвоснабдяване на всички тъкани и органи.

Подходът в терапията се определя от това дали белодробната троемболия е масивна или немасивна.

При масивна тромбоемболия се предприема дефинитивно лечение с цел отстраняване на тромботичната маса чрез един от следните начини:

• Емболектомия – оперативно отстраняване с екстракорпорално кръвообращение.
• Фибринолитици – стрептокиназа, урокиназа (24-49 часа); тъканен плазминогенен активатор (няколко минути).

След отстраняване на тромба и реканализиране на съда е задължително приложението на Heparin – на перфузор или фракционно чрез подкожна апликация, обикновено за 3-5 дни. След което се преминава на терапия с индиректен антикоагулант, който се приема през устата – Sintrom, Warfarin за 3 до 9 месеца

Като нежелана лекарствена реакция трябва да се има предвид рискът от кървене, особено от ГИТ (гастро-интестиналния тракт).

Контраиндикации за лечение с фибринолитици са преживян мозъчен инсулт, артериална хипертония, диабет, генетично обусловена хеморагична диатеза.

При немасивна тромбемболия лечението включва Heparin. Обикновено продължава около 7 дни, след което се преминава към индиректен антикоагулант, който се приема до 1 година. В случаите на хронични форми приемът на антикоагуланти продължава пожизнено.

Кои са рисковите фактори за развитие на БТЕ?

Рисковите фактори за венозна тромбоза повишават също така и риска от белодробна тромбемболия. Рискът е особено висок, когато се съчетаят няколко фактора.

Основни рискови фактори:

• Фрактура на кост на долен крайник
• Обездвижване след големи операции
• Нарушение на кръвосъсирването, например при антифосфолипиден синдром
• Предишна тромбоза
• Туморни заболявания като карцином на стомаха, белите дробове и кръвта или мозъчен тумор
• Сърдечно заболяване като сърдечна недостатъчност, инфаркт или предсърдно мъждене
• Травми, при които са засегнати кръвоносни съдове
• Хормонално лечение по време на менопаузата
• Хормонална контрацепция, съдържаща естрогени
• Наследствени фактори – наличие на генетични мутации, които повишават риска от БТЕ

Други рискови фактори включват:

• Напреднала възраст
• Бременност
• Наднормено тегло
• Високо кръвно налягане
• Захарен диабет
• Инфекции на белите дробове, например инфекция с Covid-19

Кога се налага профилактика с хепарин?

Както споменахме по-рано – задължително следоперативно за профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия поради залежаване.

Други случаи включват:

• При съдови и кардиохирургични операции поради риск от съсирване на кръвта.
• При предсърдно мъждене, тъй като се нарушават реологичните свойства на кръвта и това може да бъде предпоставка за тромбообразуване.
• За предотвратяване на съсирване по време на кръвопреливане.

Когато се прилага хепарин, е изключително важно да се следи aPTT (активирано частично тромбопластиново време). Това е лабораторен тест за оценка на коагулацията (процесът на спиране на кръвотечението). Тестът е част от изследванията за нарушения в кръвообращението и се използва за проследяване ефективността на антикоагулантната терапия.