Остро кървене от храносмилателния тракт

Острото кървене от гастроинтестиналния тракт (ОКГИТ) е най-честото спешно състояние в ежедневната гастроентерологична практика. Годишната честота при кървене от горния гастроинтестинален тракт е 1:1000 с леталитет до 13%.

При кървенето от долните отдели на храносмилателния тракт честотата е 1:4000, а леталитетът е 2-4%. Общата смъртност е около 10%.

С усъвършенстването на ендоскопията и интервенционалната радиология почти винаги е възможно локализирането на източника на кървене и постигането на ендоскопска хемостаза.

Оперативната намеса е индицирана за проблемни пациенти с неидентифициран източник на кървене, неуспешна ендоскопска хемостаза и неовладяващо се рецидивно кървене.

Видове кървене от храносмилателния тракт

Кървене от храносмилателния тракт се дефинира като хеморагия от горен гастроинтестинален тракт при източник, локализиран над ligamentum Treitz и от долен ГИТ – под него.

Кървенето от горен гастроинтестинален тракт се разделя на варикозно и неварикозно, като е невъзможно да се верифицира без извършването на ендоскопия, независимо от наличието на диагностицирана чернодробна цироза.

Най-честите причини за остро кървене от горния ГИТ:

• язва на стомаха
• хеморагичен гастрит
• варици на хранопровода и стомаха – абнормно разширени вени.
• синдром на Mallory-Weiss – разкъсване на лигавицата, най-често в точката, където се срещат хранопровода и стомаха (гастроезофагеална връзка)
• тумори на стомаха (най-често GIST) и др.

Кървенето от долния ГИТ се дължи най-често на дивертикули на дебелото черво, ангиектазии, исхемичен колит, хемороидална болест, колоректални неоплазии, употребата на НСПВС.

В 2-8% от случаите на остро кървене от долен гастроинтестинален тракт се касае за постполипектомичната хеморагия (ранно или късно кървене след ендоскопско отстраняване на дебелочревни полипи).

Симптоми

Клинично кървенето се проявява с няколко симптома:

• Мелена – черни изпражнения със специфична, остра миризма, причинени от хемоглобина в кръвта, който се променя от храносмилателните ензими и чревни бактерии. Мелената е един от най-често срещаните симптоми, свързани с кървене от горен ГИТ.
• Хематемеза – повръщане на ясна кръв, когато кървенето е отскоро, или повръщане на ръждивокафяви материи, когато кръвта е била по-дълго в контакт със солната киселина. Хематемезата е чест симптом на кървене в горен ГИТ (хранопровод, стомах, дуоденум).
• Хематохезия – наличие на ясна кръв или кръвни съсиреци в изпражненията.

Диагностициране на остро кървене от храносмилателния тракт

Диагнозата при остро кървене от храносмилателния тракт се базира на анамнезата, обективното състояние, лабораторните изследвания и инструменталните методи.

Анамнестично трябва да бъдат оценени началото и давността на симптомите, наличието на съпътстващи заболявания и медикаментозна терапия (антикоагуланти, антиагреганти, НСПВС, аспирин) с потенциален риск за кървене.

При клиничния преглед е важна оценката на общото състояние на болния, артериалното кръвно налягане, пулса, менталният статус и наличието или отсъствие на ЕКГ-промени.

Физикалният преглед задължително завършва с ректално туширане. Минимумът лабораторни изследвания, който се използва в диагностиката на острото кървене от храносмилателния тракт, включва:

• хематологичен анализ
• определяне на коагулационния статус (показателите на кръвосъсирване)
• биохимичен анализ
• електролити
• задължително определяне на кръвна група

От инструменталните методи за диагностика приложение намират видеогастроскопията, видеоколоноскопията, капсулната ендоскопия, балонната ентероскопия, селективната ангиография и сцинтиграфията с 99mTc – белязани еритроцити.

Тежестта на кръвоизлива се определя въз основа на отклоненията в хематологичните показатели и хемодинамичните отклонения (артериално налягане, пулс).

На база на тези отклонения хеморагията от ГИТ бива лека, умерено тежка и тежка.

Основен диагностичен метод при острото кървене от ГИТ е спешната ендоскопия. Определя се като спешна, ако се извърши до 24-тия час от предполагаемото начало на кръвоизлива.

В някои случаи се предшества от поставянето на назогастрална сонда и стомашна промивка. Извършва се в условията на активно наблюдение и реанимация на пациента в болнично заведение.

При кръвоизливи, преценени като леки и средно тежки, се извършва успоредно с реанимационните процедури. При тежки и шокови състояния се провежда след стабилизиране на хемодинамиката и овладяване на шока.

Целта на ендоскопското изследване е да оцени тежестта, причината и локализацията на кървенето, както и да определи прогнозата и да послужи като метод за лечение на хеморагията (ендоскопска хемостаза).

За оценка на активността на кървенето от горен ГИТ (язвено кървене) се използва класификацията на FORREST:

1. Aктивно кървене:
   • FORREST Ia – струйно артериално кървене
   • FORREST Ib – капилярно кървене (сълзене, oozing)
2. Белези за кървене:
   • FORREST IIa – съдов чукан
   • FORREST IIb – коагулум, покриващ язвата
   • FORREST IIc – хематинов налеп, покриващ язвата
3. FORREST III – без данни за кървене.

Рискови фактори за по-лоша прогноза и рецидив на кървенето са хемодинамичната нестабилност на пациента, активното кървене, размера (>2 см) и локализацията на язвата, активност на кървенето към момента на ендоскопското изследване (F I, F IIa, F IIb), възраст над 60 години. Както и наличието на сериозни, множествени съпътстващи заболявания и хроничен алкохолизъм.

Видове лечение

Лечението при остро кървене в храносмилателния тракт бива медикаментозно, ендоскопско и оперативно.

Консервативното лечение включва общи терапевтични и реанимационни мероприятия, които започват още с постъпването на пациента в болничното заведение и основата им цел е борба с хиповолемията (понижения циркулиращ обем течности):

• вливане на водно-солеви, глюкозни, кръвозаместващи разтвори
• кислородолечение
• преливане на кръв и кръвни продукти
• корекция на нарушенията в кръвосъсирването
• приложение на средства, подпомагащи процеса на кръвосъсирване

Успоредно с общите реанимационни мероприятия се прилага и специфично лечение с антисекретори и вазоактивни медикаменти. Използват се инхибитори на протонната помпа, Н2-блокери, терлипресин, реместип, соматостатин и др.

Ендоскопското лечение е средство на първи избор при активно кървене или при белези за кървене и повторно такова. Обикновено е продължение на диагностичната ендоскопия.

Както и диагностичната ендоскопия се извършва след стабилизиране на хемодинамиката (при шокови болни) или успоредно с реанимационните мероприятия.

Съществуват много различни ендоскопски методи за хемостаза. Липсва ясно предимство на един метод пред друг и ендоскопистът трябва да използва този метод, който владее най-добре.

При неварикозно кървене метод на първи избор за ендоскопска хемостаза са инжекционна терапия със склерозиращо вещество (разтвор на адреналин, етоксисклерол, хистоакрил и др.), термична хемостаза (електрокоагулация, аргон-плазмена коагулация). Втори избор е механичната терапия с хемостатични клипсове.

При постигане на хемостаза – проследяване и консервативно лечение. При неуспех – персистиращо или рецидивиращо кървене, въпреки ендоскопската терапия, се преминава към оперативно лечение. След овладяване на кървенето се провежда вторична профилактика – ерадикация на H. Pylori, протекция с инхибитори на протонната помпа или Н2-блокери при прием на аспирин.

При кръвоизлив от варици на хранопровода и стомаха (варикозно кървене) се използват интравенозни спланхникусови вазоконстриктори (медикаменти, които свиват кръвоносните съдове), ендоскопско банд лигиране на езофагеалните варици, склеротерапия.

А при пациенти с неовладяемо кървене от храносмилателния тракт може да се приложи и балонна тампонада със сонда на Blackmore-Sengstaken, както и TIPS (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт).

Съществуват и по-редки причини за кръвоизливи от ГИТ. Такива са синдрома на Mallory-Weiss, лезия на Dieulafoy, GAVE-синдром, дуоденални дивертикули и др. Те също могат да бъдат третирани с ендоскопски техники за хемостаза.

Важно е да се отбележи, че ендоскопията не трябва да се забавя поради употреба на антикоагуланти или антиагреганти.

Алтернатива на ендоскопската хемостаза представляват интервенционалната терапевтична ангиография и хирургичното лечение, които влизат в съображение, ако ендоскопското изследване не установява източника на кървене или ендоскопската хемостаза е неефективна.