Колоректален карцином – рискови фактори и усложнения

Колоректалният карцином (КРК) е третият по честота карцином в света. В последните години заболеваемостта от колоректален карцином (рак) нараства, но в същото време смъртността намалява. Също така нараства и 5-годишната преживяемост.

Най-често засегнати от заболяването са хора над 50-годишна възраст, но в около 20% от случаите карцином се развива преди 50-годишна възраст. Ракът на ректума е малко по-чест при мъжете, а на колона – при жените. Необходим е масов скрининг на населението над 50-годишна възраст чрез колоноскопия.

Честота на заболеваемост с колоректален карцином

КРК е втората по честота причина за смърт след рака на белия дроб при мъжете и рака на гърдата при жените. Сред непушачите КРК е на първо място по смъртност от карциномите.

Честотата му в България е 49/100 000 новооткрити случаи годишно, или общо 269/100 000 души. Заболеваемостта от колоректален карцином нараства във всички индустриално развити страни, включително и у нас. В света годишно умират над 500 000 души от колоректален карцином.

Най-висока е честотата на заболяването във възрастовата група 60-80 години, но може да се наблюдава и при значително по-млади хора. У нас КРК е най-честото злокачествено заболяване на храносмилателния тракт и новооткритите случаи показват изразена тенденция към нарастване.

Рискови фактори за развитие на болестта

Рискови фактори за развитие на колоректален карцином са:

• възраст над 50 години
• наличие на единични или множествени аденоми
• фамилни полипозни синдроми
• родственици от I-ва линия с КРК
• възпалителни болести на червата (IBD)
• предшестващ КРК или друг карцином (стомах, щитовидна жлеза, гърда, матка, яйчници, пикочен мехур, простата)
• глутенова ентеропатия
• холецистектомия
• тютюнопушене
• алкохол
• захарен диабет
• намалена физическа активност и др.

В последните години като основен предразполагащ фактор се определя, т.нар. западен начин на живот. Той включва затлъстяване, заседнал начин на живот, висок прием на месо, висококалорична диета (богата на мазнини и бедна на фибри), сурови плодове и зеленчуци.

Богатата на мазнини и белтъци храна стимулира растежа на анаеробна флора (микроогранизми, живеещи в безкислородна среда) в дебелото черво и образуването на вторични жлъчни киселини и мастноразтворими токсични продукти, и pH става алкално.

Мазнините в храната са източник на диацилглицерол (DAG), който предизвиква активиране на k-ras онкогените и повишен клетъчен turnover (oбмен). Липсата на фибри в храната забавя пасажа на дебелото черво, което благоприятства по-продължителния контакт на потенциалните канцерогени с епитела.

Консумацията на алкохол и тютюнопушенето също увеличават риска от развитие на колоректален карцином. Полученият при метаболизирането на алкохола ацеталдехид има директно мутагенно действие.

Статистически е доказано, че рискът за развитие на КРК при пушачи е 3-4 пъти по-голям, отколкото при непушачи. Това е в резултат от засягане на храносмилателния тракт от карциногени с произход от цигарите, които повишават риска от възпаление, мутагенеза и карциногенеза на дебелочревната лигавица.

Средства за превенция

Протективен ефект срещу развитието на колоректален карцином имат селенът, обилната с плодове и зеленчуци храна (витамини В, С, Е, бета-каротин), също така и някои растителни храни (карфиол, ряпа, зеле и др.).

Физическата активност намалява риска от КРК с 40-50%.

Аспиринът също има протективен ефект. Потискането на простагландиновата синтеза намалява честотата на образуване на полипи на дебелото черво.

Причини за възникване на колоректален карцином

През последните години се натрупват данни, че хиперинсулинемията (повишените нива на инсулин в кръвта) има отношение към КРК. Това се дължи на трофичния ефект (стимулиращ растежа) на инсулина – наблюдава се засилена клетъчна пролиферация (растеж) и намалена апоптоза (програмирана клетъчна смърт) при това състояние.

Етиологията и патогенезата на колоректалния карцином са многостранни и ненапълно изяснени. Предполага се комбинираното влияние на различни екзогенни (външни) и ендогенни (вътрешни) фактори при генетично предразположени индивиди върху развитието на рака на дебелото черво.

Рискът е многократно по-висок (3-5 пъти) при родственици от първа линия с колоректален карцином.

Преканцерозите (предшествениците на рака) са от голямо значение. Такива са:

• полипите на дебелото черво и полипозните синдроми (най-чест от които е фамилната аденоматозна полипоза)
• възпалителните чревни заболявания (болест на Крон, улцеозен колит)
• синдрома на Lynch и др.

Хистологично колоректалният рак се разделя на епителни и неепителни тумори, карциноиди, тумори на кръвотворната и лимфната система, некласифицируеми и вторични.

Най-честият злокачествен тумор на дебелото черво е аденокарциномът. Известни са 4 субтипа: муцинозен, аденокарцином тип “пръстен с камък”, скирозен рак и carcinoma simplex.

По-рядко срещани хистологични варианти са плоскоклетъчният, аденосквамозният, дребноклетъчният и недиференцираният карциноми.

Клинична картина и симптоми

Клиничната картина се определя от локализацията на първичния тумор и степента на разпространение. Колоректалният рак нараства бавно. Счита се, че за неговата клинична изява са необходими поне 5 години. Около 5% от болните имат дълго време безсимптомно протичане.

Нерядко симптомите се проявяват късно и зависят до голяма степен от локализацията на първичния тумор. Туморите на десния колон нарастват по-бавно в сравнение с тези в левия колон.

Най-честата проява при рака на десния колон е микроцитната, хипохромна анемия, в резултат на което болните съобщават за отпадналост, епизоди на затруднено дишане, астеноадинамия.

Поради широкия диаметър на колон асценденс и цекума проявите на обструкция (запушване) са редки. Ако туморът обаче е разположен близо до Баухиниевата клапа (мускулен сфинктер, намиращ се на границата между тънкото и дебелото черво) може да предизвика нейната обструкция.

Левите отдели на дебелото черво са анатомично по-тесни от проксималните (по-високо разположените) отдели на колона. Туморите, разположени в сигмовидното черво и низходящия отдел на колона, нерядко обхващат циркумференцията, което е причина за обструктивни симптоми.

Болните съобщават за подуване на корема, коликообразни болки, особено след хранене, промяна в ритъма на дефекация (редуване на запек с диария). Кървенето може да бъде интермитентно. Може да има характер на окултна (скрита) хеморагия или под формата на ясна кръв, примесена с изпражненията.

При ректалните карциноми често има промяна в ритъма на дефекация, констипация, диария, тенезми, нерядко чувство за “незавършена” дефекация, дискомфорт в ректума, усещане за недоизхождане и болка. При кървене кръвта е червена и може да покрива фекалиите. Много често се бърка от пациентите с кървене от хемороиди.

Локалният растеж на ректалните тумори води до обхващане на съседни структури и органи – пикочен мехур, влагалищна стена, тазово дъно. Прорастването и обхващането на съседни нервни сплетения предизвиква перинеална или сакрална болка (късна проява на болестта!).

Преглед и диагноза

Обективната находка при прегледа на пациента се определя от локализацията и стадия на заболяването. При напреднал колоректален карцином най-често се откриват:

• анемия
• изразена редукция на тегло
• палпираща се туморна формация в корема
• прояви на субилеус/илеус (чревна непроходимост)
• наличие на кръв при ректално туширане (изследване на ануса и ректума, посредством палпация с пръст на изследващия)

Диагнозата на колоректалния рак изисква цялостен оглед на дебелото черво чрез:

• Фиброколоноскопия с биопсия – “златен стандарт”.
• Иригография с двоен контраст – положителната находка при иригография също налага задължителното изследване на дебелото черво чрез колоноскопия.
• Компютърна томография на коремни органи, абдоминална ехография, трансректална ехография, магнитно-резонансна томография.
• Предоперативно измерване и проследяване на нивото на туморни маркери. Но тъй като туморните маркери могат да се позитивират при множество неоплазми, не могат да бъдат тест за ранна диагноза.

Диференциалната диагноза включва други заболявания на дебелото черво – доброкачествени тумори, дивертикули, дивертикулит, хронични възпалителни заболявания на червата, исхемичен колит, солитарни язви на ректума, хемороиди, фисури и др.

Лечение на колоректален карцином

Лечението на КРК е комплексно (оперативно, химиотерапия, имунотерапия, лъчетерапия) и се води от мултидисциплинарен екип, включващ гастроентеролог, хирург, онколог и лъчетерапевт. Определя се от локализацията на първичния тумор и разпространеността му и подходът е индивидуален при всеки болен.

Скринингът е в основата на профилактиката на КРК. Профилактичната колоноскопия е показна при всички хора над 50-годишна възраст.

При установен колоректален карцином при родител, първата колоноскопия е необходимо да се извърши с десет години по-млада възраст от тази, на която е възникнало заболяването при родителя.

Всеки полип, установен при колоноскопия, трябва да бъде премахнат, дори ако е с малки размери и хистологично бенигнен (доброкачествен). Пациентите с преканцерози и фамилна полипоза изискват специално стриктно проследяване.

При лица с риск от наследствен неполипозен колоректален карцином (синдром на Lynch) e необходимо провеждането на колоноскопия на всеки 1-2 години, като скринингът трябва да започне от 25-годишна възраст. Необходим е скрининг и за извънчревен карцином, особено на ендометриума.

Други скринингови методи са тестът за окултни кръвоизливи, М2-РК тестът и др., но честотата на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати при тях е висока.