Автоимунен хепатит – симптоми, диагноза и лечение

Автоимунен хепатит (АИХ) е имунологично обусловено, хронично прогресиращо чернодробно възпаление с неизвестна причина, съпътстващи екстрахепатални (извънчернодробни) изяви и еволюция към чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност.

Заболяването е рядко. Честотата е от 1.9 до 16.9/100 000 души, засяга 4 пъти по-често женския пол с два пика – в млада възраст (18-20 г) и около менопауза.

Автоимунният хепатит за пръв път е описан от Waldenstrom през 1950 г., а през 1956 г. McKay въвежда термина “лупоиден хепатит”, който днес не се употребява и се отнася само за I тип автоимунен хепатит.

 

Какво представлява автоимунният хепатит?

АИХ е автоимунно заболяване, характеризиращо се с имунологичен дефект в Т-регулаторните лимфоцити. Това са клетки на имунната система, отговарящи за имунния толеранс към определени антигени – от външната среда или собствените клетки.

При отпадане на функцията на Тreg’s , Т-хелперните клетки загубват толерантност към антигените (някои структури) на собствените хепатоцитни мембрани (мембраните на чернодробните клетки).

Намалената функция на Тreg’s увеличава клетъчномедиираната цитотоксичност и води до нарушение на имунната хомеостаза (баланс) и автоимунна атака на хепатоцитите. В резултат на това настъпва имунно обусловено, хронично, прогресиращо чернодробно възпаление. Заболяването се асоциира с определена генетична предиспозиция.

Характерно е разнообразието от симптоми с различна тежест:

• Обща отпадналост, хронична умора
• Сънливост
• Липса на апетит
• Неразположение
• Диспептични симптоми като дискомфорт или болка в горна коремна половина, гадене, диария
• Загуба на тегло
• Потъмняване на урината, сърбеж, жълтеница
• Екстрахепатални прояви – артралгия (болки в ставите), полимиалгия (болки в мускулите)
• Дисменорея (нередовен менструален цикъл) / аменорея (липса на менструален цикъл)
• Фебрилитет (повишена телесна температура)

Физикални белези са:

• Хепатомегалия или хепатоспленомегалия – увеличение на черния дроб или комбинирано увеличение на черния дроб и далака.
• Стрии по кожата, мъжки тип окосмяване, акне или друг кожен обрив.
• Белези на хронично чернодробно заболяване – съдови звезди, палмарен еритем (зачервяване на дланите), а в по-тежките случаи – жълтеница (иктер), следи от разчесване, хеморагична диатеза (нарушения в кръвосъсирването), асцит (събиране на течност в коремната кухина). Понякога дори и енцефалопатия (количествени и качествени нарушения в съзнанието, обусловени от хронична, усложнена чернодробна болест).

Често към тези симптоми се добавят и тези на съпътстващо друго автоимунно заболяване, което се установява в 38% от случаите:

• ревматологично (ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, дерматомиозит, системна склероза)
• васкулит (автоимунно възпаление на кръвоносните съдове)
• болести на щитовидната жлеза (Базедова болест, автоимунен тиреоидит и др.)
• глутенова ентеропатия
• улцерозен колит
• захарен диабет
• хемолитична анемия
• гломерулонефрит
• белодробна фиброза
• витилиго и др.

Началото на заболяването е остро, постепенно и незабелязано, а протичането – на тласъци или с постоянна активност, рядко като фулминантен (свръхостър) хепатит.

 

Колко вида автоимунен хепатит съществуват?

 

 

Автоимунният хепатит се разделя на 3 типа:

• Тип 1

Заболяването протича по-тежко, като по-често засяга жени в млада възраст, но може да се прояви и по-късно. При този тип АИХ са характерни системните автоимунни заболявания, женският пол е засегнат по-често (жени:мъже – 8:1). Тези пациенти по-добре се повлияват от имуносупресивната терапия, а релапсите са редки.

• Тип 2

Наблюдава се в около 15% от случаите с АИХ. Среща се по-често при деца и млади жени. Децата представляват 60% от болните с АИХ тип 2.

Втори пик на болестта се наблюдава между 35 и 65 години. Мъжкият пол е засегнат по-често в сравнение с АИХ тип 1. Болестта по-често прогресира до цироза. Прогнозата при АИХ тип 2 е по-лоша, въпреки лечението.

• Тип 3

Към настоящия момент се отрича съществуването на този тип АИХ. Смята се, че тип 3 е по-тежък вариант на АИХ тип 1.

 

Поставяне на диагноза

Липсват строго специфични критерии за диагнозата автоимунен хепатит и поставянето й понякога не е лесно.

Диагнозата се базира на:

• констелация от белези за активно чернодробно възпаление (клинични, лабораторни и хистологични)
• серологични маркери за имунна реактивност и изключване на друго заболяване

Лабораторни промени, които се наблюдават, са изразено, трайно повишение на трансаминазите (различно по степен повишение на ГГТ и АФ), смущения в синтетичната функция на черния дроб, изразена диспротеинемия (дисбаланс в отделните белтъчни фракции).

Специфично за диагнозата е откриването на повишен титър на автоантитела – такива, насочени към собствени структури, в случая към различни структури на чернодробната клетка).

Субтипизирането на автоимунния хепатит се обуславя именно от идентифицирането на различните автоантитела:

• При тип 1 – АNA (антинуклеарни антитела), ASMA (антигладкомускулни антитела), както и антитела срещу разтворимия чернодробен антиген и чернодробно-панкреасните антитела (SLA/LP), които в миналото се асоциираха с АИХ тип 3.
• При тип 2 – Аnti-LKM1 (чернодробно/бъбречни микрозомални антитела тип 1).

При липса на противопоказания за потвърждаването на диагнозата се извършва чернодробна биопсия с последващо хистологично изследване.

Типичната хистологична находка е т.нар. интерфейс хепатит (портална и перипортална некроза и възпалителна реакция), както и “piecemeal” и “bridging” некрози.

Образните изследвания – абдоминална ехография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс нямат стойност в диагнозата на АИХ, освен ако болният не е в стадий на цироза.

Диференциалната диагноза се провежда с всички заболявания, протичащи с постоянно повишение на амниотрансферазите, холестаза, цироза или остра чернодробна недостатъчност. Необходимо е изключването и на остър или хроничен вирусен хепатит.

Трудна е диференциалната диагноза между автоимунен хепатит и медикаментозно увреждане на черния дроб. Често АИХ се изявява след прием на различни медикаменти. Възможно е припокриването на автоимунния хепатит с друго имуномедиирано заболяване – “overlap” синдром – АИХ с първичен билиарен холангит или АИХ с първичен склерозиращ холангит.

 

Как се провежда лечение при автоимунен хепатит?

 

 

Лечението се провежда с медикаменти, подтискащи имунната система (имуносупресори). Средство на избор са системните кортикостероиди. В по-тежките случаи може да се наложи използването и на други имуносупресивни медикаменти (тиопурини, циклоспорин, биологични средства и др.).

Заболяването е тежко и може да завърши с фатален изход. Около 90% от лекуваните пациенти с АИХ преживяват 10 години, но ако те са в стадий на цироза преди започване на терапията – само 60% от болните преживяват този срок.

Нелекуваният автоимунен хепатит прогресира бързо до цироза за период от 3 до 5 години.

Преход към цироза и чернодробна недостатъчност е възможен, дори и при адекватно проведено лечение, а спонтанната ремисия е рядка.

Прогнозата се влошава от късната диагноза и лечение, активността на възпалителния процес и степента на фиброзата, младата възраст, както и асоциацията с определени генетични варианти.