Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Гастроезофагеална рефлуксна болест е заболяване на хранопровода, което протича с рефлукс, предимно на стомашно (рядко може и на дуоденално) съдържимо към хранопровода.

Симптомите продължават поне 2 пъти седмично в продължение на 3-6 месеца. Според определението при ГЕРБ може да няма симптоми, но да са налице само морфологични промени (увреждане на лигавицата).

Както и обратно – т.нар. неерозивна рефлуксна болест (НЕРБ). НЕРБ представлява ГЕРБ без видимо увреждане на лигавицата на хранопровода.

Честотата на ГЕРБ е различна в различните възрастови групи. Под 20-годишна възраст се установява при 12% от населението, а след 70 г. – в 37%.

Между 20 и 40% от населението над 40-годишна възраст в развитите страни има гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), но само 2-7% имат болест – ГЕРБ.

Предпоставки за развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест

Основна роля за увредената антирефлуксна бариера играе нарушената функция на долния езофагеален сфинктер (мускулния пръстен, разделящ хранопровода и стомаха).

Неговото налягане нормално е между 10 и 30 ммHg и позволява физиологична преходна релаксация (отпускане), която способства нормалното преминаване на храната от хранопровода към стомаха.

Контракцията му в нормални условия пък възпрепятства обратното връщане (рефлукс) на стомашно съдържимо към хранопровода.

Съществуват и множество други защитни механизми – анатомични (механични) и химични, които блокират рефлукса.

Наред със защитните механизми съществуват и т. нар. агресивни фактори, които повлияват тонуса на долния езофагеален сфинктер и водят до увреждане на лигавицата на хранопровода.

При ГЕРБ има дисбаланс между защитните и агресивните фактори.

В развитието на болестта влияние оказват и някои системни заболявания и състояния като например захарният диабет, склеродермията, бременност, ексцесивна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и др.

В някои случаи ГЕРБ се съчетава с хиатална херния.

Какво ще рече това? Нормално стомаха се разполага под диафрагмата, но при някои състояния може да има “разширяване” на hiatus esophageus (отвора в диафрагмата, през който хранопровода навлиза от гръдната клетка в коремната кухина) и част от стомаха преминава от коремната кухина в гръдната клетка.

В тези случаи обикновено рефлуксната болест на хранопровода е тежка.

Промени в лигавицата на хранопровода

При неусложнената гастроезофагеална рефлуксна болест патохистологично се установят възпалителни и невъзпалителни промени на лигавицата, некроза на епитела и регенерация (фибриза, гранулационна тъкан, метаплазия).

Промените, които се визуализират по време на ендоскопско изследване при ГЕРБ, са еритем (зачервяване на лигавицата), оток, чупливост на съдовете, ерозии, язви, стриктури (стеснения) и др.

Към момента най-използваната ендоскопска класификация за оценка на тежестта на гастроезофагеална рефлуксна болест е класификацията Los Angeles, при която езофагита се разделя на 4 стадия:

• Стадий А: Един или повече дефекти на лигавицата, не по-дълги от 5 мм, които не се разпространяват извън върховете на две съседни лигавични гънки.
• Стадий В: Един или повече дефекти на лигавицата, по-дълги от 5 мм, които не се разпространяват извън върховете на две съседни лигавични гънки.
• Стадий С: Ерозиите се разпростират между върховете на 2 или повече лигавични гънки, но се засяга <75 % от циркумференцията (обиколката) на хранопровода.
• Стадий D: Ангажирана е >75% от циркумференцията на хранопровода.

Симптоми на ГЕРБ

Симптомите при гастроезофагеална рефлуксна болест могат да се разделят на две групи:

• главни симптоми – болка и регургитация
• други симптоми от страна на хранопровода – дисфагия (затруднено преглъщане) и одинофагия (болезнено преглъщане)
• екстраезофагеални (извън хранопровода) симптоми – от страна на ларингса, фаринкса, дихателната система и др.

Основният симптом при ГЕРБ е парещата болка зад гръдната кост (“heartburn”). Той е по-изразен при младите хора, но когато се открива при по-възрастни, това обикновено говори за тежък езофагит.

Необходимо е да се изключи друга причина за гръдната болка преди провеждането на гастроскопия – миокарден инфаркт, аневризма на аортата, остър перикардит, белодробна емболия, плеврит, невралгия и др.

Другият основен симптом, който се наблюдава, е регургитацията, която представлява неволево връщане на хранопроводно или стомашно съдържимо обратно към устната кухина.

Съпътстващи симптоми, които могат да се наблюдават, са от страна на фаринкс и ларингс:

• дрезгав или променлив глас, болки в гърлото
• орални симптоми – гингивити, кариеси
• белодробни симптоми – кашлица, бронхит и др.

Често е съчетанието на ГЕРБ с бронхиална астма по недостатъчно изяснени механизми.

Диагностициране на ГЕРБ

Диагнозата се поставя на база на клиничните симптоми и резултатите от образните изследвания (гастроскопия и контрастното рентгеново изследване на хранопровода).

Може да се наложи провеждане на 24-часова pH-метрия на хранопровода, при която със специална сонда, която се поставя в хранопровода, се измерва процента от времето, при което pH на хранопровода е <4 .

Т.е. има повишена киселинност в хранопровода – проява на рефлукс на кисело съдържимо от стомаха към хранопровода.

Усложнения на гастроезофагеална рефлуксна болест

Основните усложнения на ГЕРБ са четири:

• стриктури (стеснения)
• пептична язва на хранопровода
• перфорация (пробив) на хранопровода
• Хранопровод на Барет – състояние при което нормалния епител в крайната част на хранопровода се замества със стомашен, поради продължителен и тежък рефлукс. Това състояние се счита за преканцероза, т.е “предшественик” на един от видовете хранопроводен рак.

Лечение на ГЕРБ

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест включва хранителен режим, медикаментозна терапия, оперативно лечение и ендоскопска интервенционална терапия.

На болните с ГЕРБ се препоръчва:

• ранна вечеря
• повдигане на леглото в горната част, особено ако е налице съчетание между ГЕРБ и хиатална херния
• прекратяване на тютюнопушенето и приема на алкохол
• избягване на мазни, пържени храни, кафе, шоколад, чай, газирани напитки, цитрусови плодове и домати, както и силни подправки

При пациенти със затлъстяване се препоръчва намаляване на телесното тегло. Противопоказни за прием са и някои лекарства.

Медикаментозното лечение включва основно приложение на ИПП (инхибитори на протонната помпа) и прокинетици за продължителен период от време. Могат да се използват също и Н2-блокери и антиациди.

Оперативното лечение е показано при неповлияване от терапията. През последните години в Европа и света се развиха и наложиха т. нар. ендоскопски антирефлуксни интервенции, които дават възможност за неоперативно инвазивно лечение на ГЕРБ.

Такива методи са ендолуменната гастропликация, радиофреквентната аблация при хранопровода на Барет и други, но за съжаление те все още не се прилагат рутинно навсякъде в България.