Гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) – всичко, което трябва да знаем

Гастроезофагеален рефлукс или познат и като гастроезофагеална рефлуксна болест е заболяване на хранопровода, което протича с рефлукс, предимно на стомашно (рядко може и на дуоденално) съдържимо към хранопровода. Симптомите продължават поне 2 пъти седмично в продължение на 3-6 месеца. Според определението при ГЕРБ може да няма симптоми, но да са налице само морфологични промени, като увреждане на лигавицата. Както и обратно – т.нар. неерозивна рефлуксна болест (НЕРБ). НЕРБ представлява ГЕРБ без видимо увреждане на лигавицата на хранопровода.

Честотата на ГЕРБ е различна в различните възрастови групи. Под 20-годишна възраст се установява при 12% от населението, а след 70 г. – в 37%. Между 20 и 40% от населението над 40-годишна възраст в развитите страни има гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), но само 2-7% имат болест – ГЕРБ.

 

Предпоставки за развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест

Основна роля за увредената антирефлуксна бариера играе нарушената функция на долния езофагеален сфинктер (мускулния пръстен, разделящ хранопровода и стомаха). Неговото налягане нормално е между 10 и 30 ммHg и позволява физиологична преходна релаксация (отпускане), която способства нормалното преминаване на храната от хранопровода към стомаха.

Контракцията му в нормални условия пък възпрепятства обратното връщане (рефлукс) на стомашно съдържимо към хранопровода. Съществуват и множество други защитни механизми – анатомични (механични) и химични, които блокират рефлукса. Наред със защитните механизми съществуват и т. нар. агресивни фактори, които повлияват тонуса на долния езофагеален сфинктер и водят до увреждане на лигавицата на хранопровода. При гастроезофагеален рефлукс има дисбаланс между защитните и агресивните фактори.

В развитието на болестта влияние оказват и някои системни заболявания и състояния като например захарният диабет, склеродермията, бременност, ексцесивна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и др.

В някои случаи ГЕРБ се съчетава с хиатална херния. Какво ще рече това? Нормално стомаха се разполага под диафрагмата, но при някои състояния може да има “разширяване” на hiatus esophageus (отвора в диафрагмата, през който хранопровода навлиза от гръдната клетка в коремната кухина) и част от стомаха преминава от коремната кухина в гръдната клетка. В тези случаи обикновено рефлуксната болест на хранопровода е много тежка.

 

Промени в лигавицата на хранопровода

 

 

При неусложнената гастроезофагеална рефлуксна болест патохистологично се установят възпалителни и невъзпалителни промени на лигавицата, некроза на епитела и регенерация (фибриза, гранулационна тъкан, метаплазия). Промените, които се визуализират по време на ендоскопско изследване при ГЕРБ, са еритем (зачервяване на лигавицата), оток, чупливост на съдовете, ерозии, язви, стриктури (стеснения) и др.

Към момента най-използваната ендоскопска класификация за оценка на тежестта на гастроезофагеална рефлуксна болест е класификацията Los Angeles, при която езофагита се разделя на 4 стадия. Те включват:

• Стадий А: Един или повече дефекти на лигавицата, не по-дълги от 5 мм, които не се разпространяват извън върховете на две съседни лигавични гънки.
• Стадий В: Един или повече дефекти на лигавицата, по-дълги от 5 мм, които не се разпространяват извън върховете на две съседни лигавични гънки.
• Стадий С: Ерозиите се разпростират между върховете на 2 или повече лигавични гънки, но се засяга <75 % от циркумференцията (обиколката) на хранопровода.
• Стадий D: Ангажирана е >75% от циркумференцията на хранопровода.

Колкото в по-ранен стадий се хванат различните гастроезофагеален рефлукс симптоми, има по-голям шанс да се справим по лесно с дискомфорта причинен от това заболяване.

 

Симптоми на гастроезофагеален рефлукс

Симптомите при гастроезофагеална рефлуксна болест могат да се разделят на две групи. Те включват:

• главни симптоми – болка и регургитация
• други симптоми от страна на хранопровода – дисфагия (труднено преглъщане) и одинофагия (болезнено преглъщане)
• екстраезофагеални (извън хранопровода) симптоми – от страна на ларингса, фаринкса, дихателната система и др.

Основният симптом при ГЕРБ е парещата болка в гърдите, зад гръдната кост (“heartburn”). Той е по-изразен при младите хора, но когато се открива при по-възрастни, това обикновено говори за тежък езофагит.

Необходимо е да се изключи друга причина за гръдната болка преди провеждането на гастроскопия – миокарден инфаркт, аневризма на аортата, остър перикардит, белодробна емболия, плеврит, невралгия и др. Другият основен симптом, който се наблюдава, е регургитацията, която представлява неволево връщане на хранопроводно или стомашно съдържимо обратно към устната кухина.

Съпътстващи симптоми, които могат да се наблюдават, са от страна на фаринкс и ларингс:

• дрезгав или променлив глас, болки в гърлото
• орални симптоми – гингивити, кариеси
• белодробни симптоми – хронична кашлица, бронхит и др.

Често ГЕРБ с бронхиална астма съпътстват едно друго, по недостатъчно изяснени механизми.

 

Как се поставя диагноза на ГЕРБ

Диагнозата се поставя на база на клиничните симптоми и резултатите от образните изследвания (гастроскопия и езофаграмата – контрастното рентгеново изследване на хранопровода). Може да се наложи провеждане на 24-часова pH-метрия на хранопровода, при която със специална сонда, която се поставя в хранопровода, се измерва процента от времето, при което pH на хранопровода е <4 . Т.е. има повишена киселинност в хранопровода – проява на рефлукс на кисело съдържимо от стомаха към хранопровода.

Езофаграмата се извършва с помощта на движещи се рентгенови лъчи (флуороскопия) на хранопровода при преглъщане. При този тест се приема барий, за да може изследването да е видимо. При горна ендоскопия се прани оглед на хранопровода с камера. Камерата е в края на тънка тръбичка, която преминава през устата и се прави с пълна седация, за да може пациенът да спи по време на процедурата.

Другото изследване, с чията помощ може да се диагностицира гастроезофагеален рефлукс е езофагеална манометрия. Този тест измерва мускулната активност в хранопровода, с помощта на сензори за налягане, вградени в назогастрална тръба. Той може да потвърди дали ДЕС мускулите ни или други мускули не работят правилно.

 

Усложнения на гастроезофагеална рефлуксна болест

 

 

Основните усложнения на ГЕРБ са четири. Те са:

• стриктури (стеснения)
• пептична язва на хранопровода
• перфорация (пробив) на хранопровода
• Хранопровод на Барет – състояние при което нормалния епител в крайната част на хранопровода се замества със стомашен, поради продължителен и тежък рефлукс. Това състояние се счита за преканцероза, т.е “предшественик” на един от видовете хранопроводен рак.

Консултацията с лекар е задължителна при проява на симптоми на гастроезофагеален рефлукс. Не бива да пренебрегваме сигналите, които тялото ни ни дава.

 

Лечение на ГЕРБ

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест включва хранителен режим, медикаментозна терапия, оперативно лечение и ендоскопска интервенционална терапия.

На страдащите от ГЕРБ се препоръчва:

• ранна вечеря
• повдигане на леглото в горната част, особено ако е налице съчетание между ГЕРБ и хиатална херния
• прекратяване на пушене и приема на алкохол
• избягване на мазни, пържени храни, кафе, шоколад, чай, газирани напитки, цитрусови плодове и домати, както и силни подправки

При пациенти със затлъстяване се препоръчва намаляване на телесното тегло. Противопоказни за прием са и някои лекарства. Медикаментозното лечение включва основно приложение на ИПП (инхибитори на протонната помпа) и прокинетици за продължителен период от време. Могат да се използват също и Н2-блокери и антиацидни средства. Оперативното лечение се извършва при неповлияване от терапията. През последните години в Европа и света се развиха и наложиха т. нар. ендоскопски антирефлуксни интервенции, които дават възможност за неоперативно инвазивно лечение на ГЕРБ.

Такива методи са ендолуменната гастропликация, радиофреквентната аблация при хранопровода на Барет и други, но за съжаление те все още не се прилагат рутинно навсякъде в България.

Хранителни навици и диета при ГЕРБ

 

 

При гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) хранителните навици играят ключова роля в овладяването на симптомите. Основна стъпка е промяна в начина на живот, включително избягване на хранене с големи порции, което натоварва стомаха и увеличава риска от връщане на киселини. Вместо това се препоръчват чести, но по-малки хранения. Трябва да се ограничат пикантни храни, пържени ястия, шоколад, цитруси, домати, кофеин и газирани напитки, които дразнят лигавицата и отслабват долния езофагеален сфинктер.

Добре е храненето да приключва поне 2-3 часа преди лягане. Повдигане на главата по време на сън също помага. При леки симптоми може да се използват лекарства без рецепта, като антиациди, но те не са дългосрочно решение. Най-важното остава постоянството в диетата и адаптацията към по-здравословен начин на живот, за да се постигне облекчение и профилактика.

 

Психологически аспекти

 

 

Стресът, тревожността и хроничното напрежение могат да повлияят негативно на функциите на храносмилателната система, включително на контрола върху долek езофагеален сфинктер. Много хора с ГЕРБ съобщават за влошаване на симптомите по време на емоционално напрежение, което създава порочен кръг между психическите и физическите прояви на болестта.

Постоянното усещане за дискомфорт, болка и нарушен сън често водят до повишена тревожност, раздразнителност и дори депресия. Важно е пациентите да бъдат подкрепени не само чрез медицинско лечение, но и чрез психоемоционална подкрепа. Можем да включим техники за релаксация, терапия със специалист, физическа активност и достатъчно сън. Подходът към ГЕРБ трябва да бъде цялостен, като включва както физическото, така и психическото здраве за постигане на дългосрочно облекчение.

Подходи за профилактика и контрол на заболяването

Профилактиката и контролът на симптомите при гастроезофагеален рефлукс изискват цялостен подход. Основна мярка е промяната в начина на живот към по-здравословни избори – избягване на мазни и пикантни храни, кофеин, алкохол и газирани напитки. Препоръчва се хранене с по-малки порции и избягване на късно вечерно ядене. Поддържането на здравословно тегло намалява натиска върху стомаха и повишава шансовете ни за облекчение на симптомите. Полезно е да се спи с повдигната горна част на тялото. Намаляването на стреса чрез релаксация, йога или физическа активност също помага. При нужда могат да се използват антиациди или други лекарства, предписани от лекар.

Заключение 

Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕРБ) най-често се проявява с киселини, парене зад гръдната кост, връщане на киселина в устата и хронична кашлица. Ако симптомите са чести и упорити, те могат да причинят усложнения като възпаление, преканцерозни промени в хранопровода (състояние като Баретов езофагус) или да са резултат от съпътстваща хиатална херния, при която част от стомаха преминава в гръдната кухина.

В такива случаи може да се наложи специализирана терапия или дори премахване на хиатална херния чрез операция. Ако се наблюдават болка в гърдите, затруднено преглъщане или неволна загуба на тегло, трябва задължително да се потърси лекар. Ранната диагностика и лечение намаляват риска от сериозни последици.

Често задавани въпроси