Панкреатогенен диабет или тип 3c захарен диабет – какво трябва да знаем

Панкреатогенният диабет е форма на вторичен диабет, асоцииран с увреждане на екзокринната част на панкреаса. Американската диабетна асоциация класифицира панкреатогенния диабет като тип 3c захарен диабет (Т3сЗД).

Панкреатогенният диабет съставлява 5-10% от всички пациенти с диабет. Развива се при болни с панкреасни заболявания като хроничен панкреатит, кистична фиброза (муковисцидоза), травма, неоплазия, хемохроматоза, както и при пациенти след панкреатектомия.

Най-висока е честотата на Т3сЗД при болни с хроничен панкреатит (78.5-85%). При алкохолна етиология панкреатогенен диабет се развива 10-25 г от началото на заболяването в 50-85% от случаите, докато при тези с хередитарен панкреатит – в 5-25%.

Рискът от от панкреатогенен диабет зависи от продължителността на панкреасното заболяване, панкреасната увреда (ранно образуване на панкреасни калцификати) и предхождаща дистална панкреатектомия.

Причини за развитие на болестта

Развитието на панкреатогенен диабет се дължи на дефицит на инсулин, глюкагон и други хормони, който се развива в резултат на островна (бета клетъчна) загуба, медиирана от фибровъзпалителна деструкция на панкресния паренхим. Развива се дефицит на инсулин поради намален брой и понижена функционалност на островните клетки.

При панкреатогенния диабет е налице дисфункция и на алфа-клетките, която се причинява от възпалителни процеси в последните. Дефицитът на глюкагон причинява чести хипогликемии.

РР-клетките (pancreatic polypeptide cells) се разположени основно в главата на панкреаса, около бета клетките, и се смята, че имат основно протективна роля. Те секретират панкреасен полипептид.

Загубата на РР-клетки прогресира с напредване на панкреасната увреда и нарушеният постпрандиален (след хранене) РР отговор е сред най-ранните прояви на панкреатогенен диабет.

Делта-клетките секретират соматостатин, който в отговор на стрес модулира апоптозата (програмираната клетъчна смърт) и пролиферацията на бета-клетките, както и тяхната диференциация. Това води до повишаване на техния обем.

Епсилон-клетките секретират грелин и имат комплексна функция. При панкреатогенен диабет има дисрегулация на екзокринната функция поради диабетна полиневропатия.

Наблюдават се атрофия на екзокринния панкреас поради недостатъчност на локалния трофичен ефект на инсулина. Също така и локална или системна съдова увреда и автоимунно медиирано възпаление поради наличие на антигени срещу бета-клетките и ацинусите.

Kлинично панкреатогенният диабет се характеризира с изразена гликемична нестабилност и склонност към хипогликемии.

Продължителната загуба, не само на бета-клетки и свързаната с това понижена секреция на инсулин, но и на контрарегулаторната секреция на глюкагон от островни алфа-клетки, води до нарушена активация на глюконеогенезата.

Нуждите от инсулин обикновено са по-ниски при пациентите със захарен диабет (ЗД) тип 1, както и честотата на кетоацидозата (при ЗД тип 3с бета-клетъчния абсолютен дефицит не е чест).

Съдовите усложнения също са по-редки в сравнение с тези при болни със ЗД тип 1 и тип 2. Панкреатогенен диабет може да се развие във всяка възраст, за разлика от тип 1, който е типичен за детската възраст, и тип 2 – за напреднала възраст.

Симптоми на панкреатогенен диабет

Първите симптоми, сигнализиращи за постоянно повишение на нивата на глюкоза в кръвта, обикновено възникват след няколко години.

Повишението в нивата на глюкоза може да доведе до поява на оплаквания като:

• постоянно чувство на жажда глад
• увеличение на обема на отделяната урина
• обилно изпотяване
• понякога болки в корема
• също и повишена слабост

Диагнозата се поставя на база на утвърдени диагностични критерии, които се делят на две групи – главни и второстепенни.

Главните критерии са диагностицирана панкреасна екзокринна недостатъчност, структурна увреда, доказана чрез ендоскопска ехография, ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография, както и отсъствие на асоциирани с тип 1 захарен диабет автоантитела.

Второстепенните критерии включват нарушена бета-клетъчна функция, липса на ексцесивна инсулинова резистентност, нарушена инкретинова секреция, както и ниски нива на мастноразтворими витамини.

Диференциална диагноза се прави с останалите типове диабет.

Важно е да се отбележи, че дългогодишният захарен диабет повишава риска от развитие на дуктален аденокарцином на панкреаса с 40 до 100%.

Новодиагностицираният захарен диабет увеличава риска от карцином на панкреаса 4 до седемкратно, като 1-2% от пациентите с новоустановен ЗД развиват рак на панкреаса в рамките на 3 години.

Приложението на антидиабетни средства като метформин понижава този риск. От друга страна при голям процент от болните с новодиагностициран ЗД се установява карцином на панкреаса.

Разграничаването на T3сЗД от тип 2 захарен диабет може да идентифицира високорисковите за развитие на панкреасен рак при пациенти със ЗД.

Лечение на T3cЗД

Лечението на панкреатогенния диабет цели да осигури добър гликемичен контрол, т.е да нормализира нивата на серумна глюкоза и гликиран хемоглобин (HbA1c).

Понижаването на гликирания хемоглобин редуцира риска от съдови усложнения и развитие на панкреасен рак. Целта е поддържане на гликиран хемоглобин под 7% и избягване на хипогликемия.

Друг основен пункт в терапията на Т3сЗД е профилактика и лечение на малнутрицията, както и на панкреасната екзокринна недостатъчност. Панкреасната ензимна заместителна терапия (ПЕЗТ) поддържа секрецията на инкретинови хормони и подобрява глюкозния толеранс.

Диетата при тези пациенти има за задача избягване на хипергликемията и включва богата на разтворими фибри храна и нискомаслени храни. Промяна в начина на живост с умерена физическа активност поне 150 минути седмично се препоръчва при тези пациенти.

В съображение при лечението на пациентите с панкреатогенен диабет влизат и антидиабетните средства – на първо място бигванидите (метформин). Избягва се приложението на тиазолидиндиони, инсулинови секретагози, инкретини (DPP-4 инхибитори и GLP-1 aналози) и сулфанилурейни препарати.

Терапията с инсулин е показна при пациенти с понижени нива на инсулин. Средство на избор е при болни с муковисцидоза-асоцииран ЗД тип 3с – подобрява благоприятно белодробната функция, нутритивния статус, гликемичния контрол, намалява честотата на екзацербации (изостряне, влошаване на заболяването) и смъртността. Използва се и при болни с тежка малнутриция поради анаболния си ефект.

Потенциален страничен ефект са хипогликемиите, поради дефицит и на контраинсуларни хормони при този тип диабет. Съществуват и редица други медикаменти, разработени за лечение на панкреатогенния диабет, но те все още са във фаза на клинично изпитване и тепърва предстои изследване на тяхната ефективност.

Тоталната панкреатектомия с автотрансплантация на ендокринна тъкан се прилага рядко при пациенти с тежки усложнения в резултат на панкреатит или при такива с висок риск за развитие на карцином. Не служи като стратегия за лечение на ЗД тип 3с, въпреки че увеличава шансовете за добър гликемичен контрол.