Липопротеин(а): Наследственият рисков фактор за сърцето, за който рядко се говори

Сърдечносъдовите заболявания остават сред водещите причини за смъртност в световен мащаб. В ежедневната медицинска практика най-често се обсъждат стойностите на общия холестерол, LDL холестерола, HDL холестерола и триглицеридите. Съществува обаче още един показател, който има съществено значение за развитието на преждевременни съдови усложнения, но все още остава сравнително непознат.

Това е липопротеин(а), Lp(a).

При част от хората високите стойности на този показател се дължат почти изцяло на наследствени особености. Те могат да повишат риска от сериозни усложнения дори когато останалите липидни показатели са в норма. Затова през последните години международните кардиологични дружества обръщат все по-голямо внимание на изследването му.

Съдържание

Какво представлява липопротеин(а)?

Липопротеин(а) представлява специален вид липопротеин, който пренася холестерол и други липиди в кръвта. Структурата му наподобява LDL частицата, но съдържа и допълнителен белтък, наречен аполипопротеин а, или apo(a), който се свързва с аполипопротеин B-100 (apoB-100) чрез здрава дисулфидна връзка. Именно наличието на този белтък придава на частицата свойства, които я отличават от останалите липиди.

Освен участието в транспорта на холестерол, тя се свързва с процеси, които благоприятстват натрупването на мастни плаки, активирането на възпалителни процеси в съдовата стена и нарушенията в кръвосъсирването.

Научните изследвания показват, че повишените стойности на липопротеин(а) представляват независим рисков фактор за развитие на сърдечносъдови заболявания, независимо от останалите показатели в липидния профил.

 

По какво липопротеин(а) се различава от LDL холестерола?

 

Източник depositphotos.com

Често липопротеин(а) се определя като разновидност на LDL частиците, но между двата показателя има съществени разлики. LDL е основният преносител на холестерол към различните тъкани. Когато неговите стойности са повишени, се увеличава рискът от натрупване на мастни плаки по стените на артериите.

Липопротеин(а) също съдържа LDL ядро, но благодарение на допълнителния аполипопротеин придобива свойства, които засилват увреждането на съдовете. Смята се, че той по-лесно се задържа в артериалната стена, стимулира локалното възпаление и затруднява разграждането на кръвните съсиреци.

Поради тази причина човек с нормален LDL холестерол също може да има повишен сърдечносъдов риск, ако стойностите на липопротеин(а) са високи. Освен това липопротеин(а) пренася окислени фосфолипиди, които се свързват с по-силно възпаление на съдовата стена и могат да ускорят развитието на атеросклеротичните плаки.

 

Защо нивото му се определя основно от наследствеността?

За разлика от повечето липиди, чиито стойности се влияят значително от начина на хранене, телесното тегло и двигателната активност, плазмените концентрации на липопротеин(а) зависят предимно от наследствеността. Около 80 до 90 процента от индивидуалните различия се обясняват с генетични фактори, свързани с гена LPA.

Този ген определя структурата на аполипопротеин(а), както и количеството частици, които черният дроб произвежда. Поради тази причина плазмени нива на липопротеин а обикновено остават относително постоянни през целия живот след ранна детска възраст. За разлика от LDL холестерола, те почти не се променят след промени в начина на живот.

При отделни заболявания могат да се наблюдават известни колебания. Например някои състояния на бъбреците, особено нефротичният синдром, са свързани с временно повишаване на стойностите.

 

Липопротеин(а) и атеросклероза

Развитието на атеросклероза представлява продължителен процес, при който в стената на артериите постепенно се натрупват липиди, възпалителни клетки и съединителна тъкан.

Липопротеин(а) участва в няколко механизма едновременно:

• LDL компонентът на частицата навлиза в артериалната стена и допринася за образуването на мастни плаки.
• Аполипопротеин(а) стимулира локалното възпаление и оксидативните процеси (химични реакции, свързани с образуване на големи количества реактивни кислородни молекули), които ускоряват развитието на съдовите изменения.
• Структурата на аполипопротеин(а) наподобява тази на плазминогена (неактивен белтък в кръвта, който се превръща в плазмин – ензимът, разграждащ фибрина, който е основният белтък в кръвните съсиреци). Тази структурна прилика може да повлияе на нормалната фибринолиза (процеса на разграждане на кръвните съсиреци) и да допринесе за повишен риск от тромбоза.

 

Комбинацията от тези механизми обяснява защо липопротеин(а) се разглежда като един от независимите фактори за преждевременна атеросклероза. Натрупването на липопротеин(а) в съдовата стена може също да допринесе за нестабилността на атеросклеротичните плаки, което увеличава вероятността от тяхното разкъсване и последващо запушване на кръвоносен съд.

 

Връзката между високия Lp(a), инфаркта, инсулта и аортната стеноза

Натрупаните през последните десетилетия научни данни показват ясна връзка между високи нива на липопротеин а и повишената честота на тежки сърдечносъдови усложнения. Най-добре документирана е връзката с инфаркта на миокарда, като високият Lp(a) се свързва и с исхемичен инсулт и калцифицираща аортна стеноза.

Особено значение има преждевременното развитие на атеросклеротично сърдечносъдово заболяване. Според критериите на ACC (American College of Cardiology)/AHA (American Heart Association) преждевременно събитие се определя като настъпило преди 55-годишна възраст при мъжете и преди 65-годишна възраст при жените.

Повишените стойности се свързват и с по-висок риск от исхемичен инсулт, особено при хора без други ясни причини за мозъчно-съдови инциденти. През последните години нараства и интересът към ролята на липопротеин(а) при развитието на калцифицираща аортна стеноза.

Смята се, че той участва в натрупването на калциеви отлагания върху аортната клапа, което постепенно затруднява нейното отваряне и нарушава нормалния кръвоток. Рискът е още по-висок при съчетание с други рискови фактори, като артериална хипертония, диабет, тютюнопушене или фамилна хиперхолестеролемия.

 

Кои хора е особено важно да изследват липопротеин(а)?

Макар все повече международни препоръки да насърчават поне еднократно измерване през живота при възрастните, има групи, при които това изследване има особено значение. Такива са хора с преждевременно развитие на сърдечносъдови заболявания без ясно обяснение.

Изследването се препоръчва и при пациенти с хиперхолестеролемия, особено когато LDL холестеролът остава висок въпреки лечението. Особено внимание заслужават хора с фамилна анамнеза за преждевременен инфаркт или инсулт, както и пациентите с установена калцифицираща аортна стеноза без ясно установена друга причина.

Полезно е измерването и при пациенти, при които рискът изглежда по-висок от очакваното според традиционните рискови фактори. Изследването е уместно и при хора с фамилна хиперхолестеролемия, тъй като едновременното наличие на това наследствено нарушение и повишен липопротеин(а) може допълнително да увеличи риска от ранни сърдечносъдови усложнения.

 

Защо фамилната история е ключова?

Една от най-ценните насоки при преценката на необходимостта от изследване е подробната фамилна анамнеза. Наличие на родители, братя, сестри или деца с преждевременен инфаркт, инсулт, аортна стеноза или тежка атеросклероза значително увеличава вероятността повишеният липопротеин(а) да има наследствен произход.

Това е особено важно, тъй като човек може да няма симптоми в продължение на десетилетия, докато съдовите изменения постепенно напредват. Поради тази причина събирането на подробна фамилна анамнеза е важна част от оценката на сърдечносъдовия риск.

Данните за възрастта, на която близките роднини са развили сърдечносъдово заболяване, също имат значение, тъй като ранната поява на такива събития насочва към по-голяма вероятност за наследствена предразположеност. При установени високи стойности на липопротеин(а) при един член на семейството често се препоръчва изследване и на останалите близки роднини.

Това позволява навременно откриване на хора с повишен риск и по-ранно предприемане на подходящи профилактични мерки.

 

Как се измерва Lp(a)?

 

Определянето на Lp(a) става чрез изследване на кръвта. Невинаги е необходимо пробата да бъде взета на гладно освен ако едновременно не се назначават и други показатели от липидния профил, които изискват предварителна подготовка. Лабораториите могат да представят резултатите в различни мерни единици, най-често mg/dL или nmol/L.

Това е важно при тълкуването на резултатите, тъй като директното преобразуване между двете единици невинаги е възможно. Причината е, че размерът на частиците липопротеин(а) се различава при отделните хора.

При съмнение за повишен наследствен риск лекарят може да назначи тест за Lp(a) като част от по-задълбочената оценка на липидния профил. Обикновено резултатът се интерпретира заедно с останалите рискови фактори, включително възраст, артериално налягане, диабет, тютюнопушене, LDL холестерол и фамилна обремененост.

 

Колко често трябва да се прави изследването?

Тъй като концентрацията на липопротеин(а) се определя основно генетично и остава относително постоянна през живота, в повечето случаи е достатъчно изследването да се направи веднъж в зряла възраст. Това съответства на актуалните препоръки на европейските и международни кардиологични дружества, според които еднократно измерване на Lp(а) през живота е подходящо за всички възрастни за оценка на наследствено обусловен сърдечносъдов риск.

Повторно изследване може да бъде необходимо при определени обстоятелства. Такива са започване на нови терапии, които са насочени към понижаване на Lp(a), развитие на определени бъбречни заболявания или съмнения за лабораторна неточност.

При повечето хора липсва необходимост от ежегодно проследяване, както се прави при LDL холестерола. При деца и юноши изследването може да бъде обсъдено при наличие на силно изразена фамилна обремененост или установени високи стойности на липопротеин(а) при близък роднина.

 

Могат ли храненето, движението и отслабването да понижат директно Lp(a)?

 

Това е един от най-често задаваните въпроси след установяване на повишени стойности. За разлика от LDL холестерола, липопротеин(а) почти не се повлиява от промени в начина на живот. Спазването на диета с ниско съдържание на мазнини, редовната физическа активност, отказът от тютюнопушене и намаляването на телесното тегло не водят до съществено директно понижаване на неговите стойности.

Това не означава, че тези мерки нямат значение. Напротив, те остават основна част от профилактиката, тъй като намаляват останалите рискови фактори и ограничават прогресията на съдовите увреждания. При хора с повишен Lp(a) особено значение има стриктният контрол на холестерола, най-вече на LDL холестерола.

Намаляването му може значително да ограничи общия риск от сърдечносъдови заболявания, въпреки че самият липопротеин(а) остава непроменен. Затова основната цел е намаляване на общия сърдечносъдов риск, а не директно понижаване на липопротеин(а).

 

Терапии и лекарства

Дълги години липсваше специфично лечение на липопротеин(а). Повечето налични медикаменти бяха насочени към понижаване на LDL холестерола, без да оказват съществен ефект върху Lp(a). Статините, които са основен медикамент при дислипидемиите, обикновено не намаляват липопротеин(а), а при някои пациенти стойностите могат дори леко да се повишат.

Въпреки това те остават важна част от лечението, защото значително намаляват общия сърдечносъдов риск чрез понижаване на LDL холестерола. Сред наличните медикаменти инхибитори на PCSK9 могат да намалят Lp(a) средно с около 20 до 30 процента, като едновременно с това понижават значително LDL холестерола. Поради тази причина те се прилагат при пациенти с висок риск, когато стандартната терапия не е достатъчна.

В миналото ниацин (витамин B3) се използваше с цел понижаване на липопротеин(а). Макар да намалява стойностите му при част от пациентите, клиничните проучвания не показаха убедително намаляване на честотата на сърдечносъдовите събития, а нежеланите реакции ограничиха приложението му.

При малка група пациенти с изключително висок риск и тежко протичаща фамилна хиперхолестеролемия може да бъде обсъдена терапия с афереза. При този метод кръвта преминава извън тялото през специална апаратура, която отстранява LDL холестерола и липопротеин(а). След това пречистената кръв се връща обратно в организма. Процедурата се извършва периодично в специализирани центрове.

През последните години се разработват нови лекарства, насочени към понижаване на нивата на Lp(a). Сред тях са антисенс олигонуклеотидите (ASOs), като пелакарсен, които потискат синтеза на аполипопротеин(a) в черния дроб. В процес на разработка са и лекарства, базирани на малка интерферираща РНК (siRNA), сред които олпасиран и леподизиран.

Клиничните изпитвания показват значително понижаване на концентрацията на Lp(a) с тези подходи. Към август 2026 г. проучванията, които оценяват дали понижаването на Lp(a) води до по-малко инфаркти, инсулти и други сърдечносъдови проблеми, все още продължават.

 

Трябва ли близки роднини също да бъдат изследвани?

Тъй като нивото на липопротеин(а) се предава по наследство, установяването на повишени стойности при един член на семейството има значение и за останалите родственици. Експертните препоръки насърчават скрининг – целенасочено изследване на хора без симптоми с цел ранно откриване на повишен риск или заболяване, на близки роднини, особено родители, братя, сестри и деца.

Ранното установяване на повишени стойности позволява по-точна оценка на индивидуалния риск и своевременно започване на мерки за профилактика на сърдечносъдови заболявания. Това е особено важно при семейства, в които има случаи на преждевременен инфаркт, инсулт, тежка атеросклероза или аортна стеноза без друга очевидна причина.

При установяване на повишени стойности при близък роднина лекарят може да препоръча изследване и на други членове на семейството според конкретната фамилна история. По този начин хората с повишен наследствен риск могат да бъдат идентифицирани преди появата на клинични прояви и да получат подходящо проследяване.

 

Заключение

Липопротеин(а) представлява независим наследствен рисков фактор, който дълго време оставаше извън вниманието на рутинната клинична практика. Днес научните доказателства показват ясната му връзка с преждевременната атеросклероза, инфаркта, инсулта и заболяванията на аортната клапа.

Тъй като стойностите му се определят основно генетично, промените в начина на живот не могат да доведат до значително директно понижаване. Независимо от това, здравословното хранене, редовната двигателна активност, поддържането на нормално телесно тегло и оптималният контрол на останалите рискови фактори остават основен подход за ограничаване на общия сърдечносъдов риск.

Навременното изследване на липопротеин(а), правилната интерпретация на резултатите и оценката на наследствената обремененост позволяват по-прецизна профилактика и по-добро планиране на дългосрочното проследяване при хората с повишен риск.

 

Често задавани въпроси