Д-р Павел Николов: При предсърдно мъждене диагнозата е само началото

Докато сърдечният ритъм е равномерен, почти не мислим за него. Но когато се разстрои, всяко прескачане, ускоряване или силно туптене привлича вниманието ни и буди тревога. Понякога зад тези усещания стои предсърдно мъждене – състояние, при което електрическата активност в предсърдията е хаотична и сърдечните съкращения стават неправилни.

Защо предсърдното мъждене увеличава риска от мозъчен инсулт? Какви са съвременните възможности за диагностика, проследяване и лечение на това състояние? Отговорите търсим в разговор с кардиолога д-р Павел Николов.

Съдържание

От делириума на сърцето до съвременната диагностика

Столетия наред предсърдното мъждене било разпознавано само по необичайно неправилния пулс. Лекарите го наричали „delirium cordis“ (в буквален превод от латински – заблуда на сърцето). Едва през 1906 г. холандският физиолог Вилем Айнтховен публикува първата електрокардиограма, показваща предсърдно мъждене.

Няколко години по-късно британският кардиолог Томас Люис и независимо от него виенските лекари Карл Юлиус Ротбергер и Хайнрих Винтерберг установяват връзката между предсърдното мъждене и характерния за това състояние неправилен пулс.

Оттогава диагностиката претърпява значително развитие – от първите стационарни електрокардиографи до 12-каналната ЕКГ, Холтер мониторинга и днешните преносими и носими устройства. С развитието на технологиите тези устройства стават все по-точни, достъпни и способни да откриват нарушенията на сърдечния ритъм в реално време.

 

За д-р Павел Николов

Д-р Павел Николов е инвазивен кардиолог и медицински директор на „Хейлан Кеър“. Завършил е Медицинския университет в София и е специализирал в кардиологичното отделение на болница Vivantes Neukölln в Берлин. Има квалификация по инвазивна кардиология и сертификат за ултразвукова диагностика на заболявания на каротидните и периферните артерии, както и на венозната система. Участва в европейски и световни конгреси по интервенционална кардиология и е преминал курсове в Италия.

Научните интереси на д-р Павел Николов са свързани с интервенционалното лечение на исхемичната болест на сърцето и хроничната артериална недостатъчност на долните крайници. Той е съавтор на научни публикации, посветени на коронарните бифуркационни лезии, перкутанните коронарни интервенции и дългосрочните резултати от лечението, включително при пациенти с предсърдно мъждене.

Д-р Павел Николов е част от българския лекарски екип, получил наградата Paul Dudley White International Scholar Award на Американската кардиологична асоциация.

 

Интервю с д-р Павел Николов

 

 

Д-р Николов, какво е предсърдно мъждене и кога то изисква лекарска намеса?

– Предсърдното мъждене е нарушение на сърдечния ритъм, при което електрическата активност в предсърдията става бърза и дезорганизирана, поради което те губят способността си да се съкращават координирано. В резултат на това камерите също могат да започнат да се съкращават в неправилен ритъм. Най-характерното оплакване е появата на неравномерен или ускорен пулс. Усещането е, че сърцето „прескача“, тупти силно или да бие неравномерно.

При част от хората обаче предсърдното мъждене протича без осезаеми симптоми. Понякога се открива случайно при преглед или изследване. Ето защо повтарящи се пристъпи на сърцебиене, необичайно неравномерен пулс, задух, замайване или необяснима отпадналост са основание да се потърси лекарска оценка. Диагнозата не се поставя само по симптомите. Необходимо е електрокардиографско изследване за доказване на предсърдното мъждене. При това състояние артериалната хипертония, сърдечната недостатъчност и клапните заболявания са свързани с по-висок риск от усложнения, включително инсулт.

А наднорменото тегло?

– Излишното тегло може да допринася за структурни и функционални промени в сърцето. При вече установено предсърдно мъждене наднорменото тегло и затлъстяването са свързани и с по-висока вероятност от рецидиви и усложнения. Важно е да се знае, че ако към неправилния или ускорен пулс се появят силни болки в гърдите, тежък задух или припадък, трябва да се потърси спешна медицинска помощ. Внезапна слабост или изтръпване на едната страна на тялото, нарушение на говора, обърканост или рязко нарушение на зрението задължително изискват незабавна медицинска помощ, тъй като могат да бъдат признаци на инсулт.

Защо предсърдното мъждене увеличава риска от инсулт?

– При това нарушение на сърдечния ритъм предсърдията не се съкращават ефективно и кръвта може да се задържа, особено в LAA (left atrial appendage – малък израстък на лявото предсърдие). Това създава условия за образуване на тромби (кръвни съсиреци). Ако такъв тромб се откъсне и попадне в кръвообращението, може да достигне до мозъчна артерия, да я запуши и да причини исхемичен инсулт. Затова при пациентите с този проблем трябва да се оцени индивидуалният риск от инсулт и необходимостта от лечение и предотвратяване.

Какви диагностични методи се ползват при предсърдно мъждене?

– Електрокардиограмата е първият избор. Това изследване се отличава с висока сензитивност и специфичност, но се отнася за ограничен интервал от време. Ако пациентът има симптоми като прескачане на сърцето, внезапно сърцебиене, необясним световъртеж и други, които не се улавят от стандартната ЕКГ, налага се по-продължително проследяване на сърдечния ритъм. Когато оплакванията се появяват всеки ден или почти всеки ден, Холтер мониторът може да е достатъчен. Записът на сърдечния ритъм чрез това преносимо устройство е непрекъснат – за 24 или 48 часа, а понякога и за седмица или 10 дни.

Но при по-редки епизоди, когато оплакванията се явяват веднъж или два пъти месечно, предпочитаният избор е събитийният рекордер (записващ монитор на сърдечния ритъм, който позволява по-продължително наблюдение). При повтарящи се необясними припадъци или съмнение за ритъмно нарушение, което трудно се улавя с краткотрайно мониториране, може да се постави имплантируем рекордер (малко устройство за проследяване на сърдечния ритъм, което се въвежда под кожата).

В България Вие сте сред пионерите в прилагането на CardiaL – съвременно устройство за мониториране на сърдечния ритъм. Какви са предимствата му при откриване и проследяване на предсърдното мъждене?

– Това е устройство, сертифицирано за европейския пазар, което позволява лесно и с висока достоверност да се проследява сърдечният ритъм. Представлява малък сензор, който се носи в областта на гърдите, под дрехите. Чрез Bluetooth връзка със смартфона информацията от ЕКГ-записа се предава на всеки 24 часа в електронното досие на болния човек. То е достъпно и за самия пациент, и за кардиолога, който го наблюдава. Устройството може да се носи постоянно или само периодично, т.е. човекът не е задължен да бъде непрекъснато с него. Но колкото по-често или по-продължително се използва, толкова повече информация се събира и съответно може да бъде анализирана.

Събраният ЕКГ- запис се анализира автоматично чрез изкуствен интелект, който генерира заключение – дали има съмнения или аларми за нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта. Извършва се анализ въз основа на големи масиви от данни и така вероятността да бъде открито предсърдното мъждене е по-голяма, отколкото при конвенционалните методи за краткотрайно мониториране. Освен това пациентът може да се ориентира в резултатите от изследването, както вече споменах той получава достъп до тях. Естествено, анализът на изкуствения интелект подлежи на лекарска критична оценка.

Искам да подчертая, че не всяка генерирана аларма означава заболяване или трябва да бъде повод за притеснение. Затова предлагаме модел, при който болният човек може да използва устройството за няколко месеца или до една година в зависимост от избрания абонаментен план за софтуера. Предлагаме и възможност за онлайн консултация с лекар. Пациентът може периодично да се свързва с кардиолога си и да получава разяснение за резултатите. Това е важно, защото продължителното проследяване увеличава вероятността да бъдат уловени епизодични нарушения в сърдечния ритъм.

Какви са съвременните подходи за лечение на предсърдното мъждене и от какво зависи изборът между тях?

– При лечението на предсърдното мъждене има две основни стратегии. Едната е възстановяване и поддържане на нормалния, синусов ритъм. Това може да се постигне с медикаменти, електрическа кардиоверсия (кратък електрически импулс към сърцето за възстановяване на нормалния ритъм) или катетърна аблация (процедура, при която чрез катетър се въздейства върху участъци от сърдечната тъкан, предизвикващи аритмията). Другата стратегия е поддържане на сърдечната честота в приемливи граници. Когато пациентът остава извън синусов ритъм, целта е тя да не бъде прекалено висока, като конкретните стойности се определят индивидуално.

Важна част от подхода към пациента е профилактиката на тромбоемболичните усложнения. При мъже и жени с повишен риск се прилага антикоагулантна терапия, която значително намалява риска от исхемичен инсулт. Изборът на стратегия и конкретно лечение зависи от индивидуалните характеристики, съпътстващите заболявания и личния риск.

Допускате ли, че в бъдеще изкуственият интелект ще поеме изцяло диагностиката и лечението?

– Не, добрият лекар не може да бъде заменен от машина. Изкуственият интелект е помощен инструмент, който улеснява анализа на данните, откриването на отклонения и проследяването на пациента, но опитният кардиолог взема крайните решения. В бъдеще ИИ вероятно ще има все по-голяма роля в медицината, но най-важно ще остане съчетаването между възможностите на технологиите с професионалната преценка и човешкото отношение към пациента.