Еозинофилите и свързаните с тях заболявания на храносмилателния тракт

Еозинофилите са вид бели кръвни клетки, които се борят с болестите. Можете да имате високи нива на еозинофили в кръвта (кръвна еозинофилия) или в тъканите на мястото на инфекция или възпаление (тъканна еозинофилия).

Еозинофилите нормално са до 6% от костномозъчните клетки и в периферната кръвна картина броят им е до 450-500 клетки на микролитър. За хипереозинофилия се говори при брой >1500 клетки на микролитър.

Някои органи са таргетни за еозинофилна инфилтрация при възпаления (сърце, хранопровод, респираторния тракт, кожата, черният дроб и жлъчните пътища).

Функции на еозинофилите

Еозинофилите участват във вътресъдовото възпаление и коагулационната каскада, а IL-5 е най-важният цитокин за крайния стадий на матурацията (узряването) им, за преживяемостта и освобождаването в циркулацията.

Еозинофилите осигуряват физиологичния баланс на Т-клетъчните отговори в червата и в белия дроб. Сърцето е таргет за еозинофилното възпаление.

Еозинофилите се срещат в храносмилателния тракт по-често, отколкото в други органи, но нормално не инфилтрират епитела.

Повишено натрупване на еозинофили се установява при редица гастроинтестинални заболявания и състояния, включително:

• IgE – медиирани хранителни алергии
• еозинофилни заболявания на храносмилателния тракт
• гастроезофагеалния рефлукс (ГЕР)
• възпалителни чревни заболявания (IBD)

Еозинофилни заболявания

Eoзинофилните гастроинтестинални заболявания са група болести на стомашно-чревния тракт, чиято обща хистологична характеристика е плътна инфилтрация от еозинофилни левкоцити в различни участъци при липса на друга причина за еозинофилия (като лекарствени реакции, паразитози или злокачествени заболявания).

Гастроинтестиналните еозинофилни заболявания се класифицират според локализацията им – езофагит, гастроентерит, проктоколит.

Еозинофилен езофагит (ЕоЕ)

При нормални условия в човешкия хранопровод не се съдържат еозинофили, съответно ЕоЕ е най-ярката проява на еозинофилните заболявания на храносмилателния тракт.

Честотата на еозинофилния езофагит е подобна на тази на хроничните възпалителни чревни заболявания (IBD). Еозинофилната инфилтрация в хранопровода е установена при 1% от случайно включени в наблюдение хора. Което значително надвишава честотата на еозинофилния езофагит и показва, че голяма част от пациентите с Ео-инфилтрация са безсимптомни.

Заболяването се установява по-често при мъже и при пациенти с алергични и атопични състояния (в около 50% от случаите). Над половината пациенти са имали симптоми и като деца, и в млада възраст.

Еозинофилното възпаление при ЕоЕ засяга само хранопровода и не се установява в дисталните (крайни) отдели на гастроинтестиналния тракт.

В патогенезата на заболяването се обсъжда ролята на:

• хранителните алергени (особено предвид подобрението при децата с ЕоЕ с елементна диета)
• възможната роля на автоалергените (сезонно обостряне)
• генетичната предиспозиция (фамилност при 5-10% от пациентите)
• полиморфизма на еотаксин-3 гена

Еозинофилното възпаление повлиява ангиогенезата (образуването на кръвоносни съдове) и води до субепителна фиброза и стриктури (стеснения), които клинично се проявяват с дисфагия (затруднено преглъщане).

Бързият отговор на локални кортикостероиди обаче предполага и нефибротична причина за забавения мотилитет.

Симптоми

Еозинофилният езофагит е клинико-патологичен синдром, който се характеризира с три основни прояви:

• Езофагеални симптоми – дисфагия, регургитация, гръдна болка, парене, засядане на храна.
• Наличие на еозинофили в някоя от езофагеалните биопсии (>15-20 еозинофила на зрително поле при голямо увеличение) при липса на еозинофили в стомашна и дуоденална проби.
• Липса на гастроезофагеална рефлуксна болест – с терапевтичен тест с PPIs – инхибитори на протонната помпа или ако е възможно в практиката с pH-метрия.

Около 1/3 от пациентите имат периферна еозинофилия (повишение на броя на еозинофилите в периферната кръв), а при 70% са повишени общите IgE в серума. При много пациенти е повишен и серумният еозинофилен катионен протеин, който е кандидат за биомаркер за проследяване на ефективността на лечението.

Ендоскопски болестта се характеризира с т. нар. трахеализация на хранопровода – хоризонтални, циркулярни линии и вертикални бразди; бели петна, представляващи еозинофилни абсцеси и стриктури.

При една трета от болните ендоскопски езофагът изглежда нормален. Дисфагията за твърда храна при нормална ендоскопска находка може да означава подлежащ ЕоЕ в 10% от случаите.

Манометрията е абнормна при половината пациенти – регистрира се непълна релаксация на ДЕС (долния езофагеален сфинктер) и некоординирани контракции на хранопровода.

Ендоскопският ултразвук (EUS) показва задебеляване на мукозата, субмукозата и lamina muscularis propria.

Най-важният диагностичен белег е интраепителната еозинофилна инфилтрация в горната половина на плоския епител с над 15-20 еозинофила на зрително поле; струпване на няколко клетки, което се нарича еозинофилен абсцес и хиперплазия на базалната зона.

Биопсира се основно дисталният езофаг като пет биопсии са нужни за постигане на 100% чувствителност.

Диагноза на Еозинофилен езофагит (ЕоЕ)

Диференциалната диагноза включва други болести, при които се установява еозинофилна инфилтрация – ГЕРБ, болест на Крон, съединителнотъканни болести, лекарствени реакции, хипереозинофилен синдром.

Стриктурите следва да се разграничават от пептични (предизвикани от действието на солната киселина), ахалазия, пръстени на Schatzki, инфекции, съединителнотъканни заболявания.

Инхибиторите на протонната помпа са неефективни. Те обаче са от голямо значение при ГЕРБ с еозинофилна инфилтрация, както и при ЕоЕ с придружаващ ГЕРБ. Основно място в терапията заема локалното лечение с аерозолни кортикостероиди.

Прилага се флутиказон като инхалатор, но аерозолът се поглъща. Будезонид също е ефективен. Основният нежелан ефект е кандидозата. Системното лечение с кортикостероиди показва по-добър ефект по отношение на хистологията.

Симптоматичната ремисия вероятно може да бъде постигната с Монтелукаст (левкотриенов инхибитор) във висока доза. Антихистамините не са системно проучвани. Ефективност е показало анти – IL-5 антитялото Меполизумаб.

Eндоскопската дилатация се прилага внимателно и не повече от 3 мм на сесия.

Еозинофилен гастроентерит (ЕоГЕ)

Еозинофилният гастроентерит е рядко заболяване, което се характеризира с еозинофилна инфилтрация на стомашно-чревния тракт.

Пациентите с атопични заболявания и хранителни алергии са с по-висок риск от ЕоГЕ, а болестта се изявява най-често в третата и четвъртата декада. При около 80% от пациентите се наблюдава периферна еозинофилия.

Симптоматиката зависи от локализацията на засягането (кой отдел и каква дълбочина на стената) като водещи са коремна болка и диария.

Еозинофилната дегранулация (освобождаване от клетките на различни молекули с определен ефект) е последвана от освобождаване на цитотоксични протеини, които участват в тъканното разрушаване (деструкция) и възпалението (предимно еозинофилен катионен протеин, ЕСР и главен алкален протеин).

ЕоГЕ има три основни форми:

• Предимно лигавично засягане (мукоза и субмукоза) – най-честата форма на протичане и клиничната симптоматика включва коремна болка, диария, редукция на тегло, прояви на малабсорбция, включително и дефицит на желязо;
• Предимно мускулно засягане (мускулните слоеве на стомашната и чревната стена) – установява се задебеляване на чревната стена и симптоми на обструкция като най-често ангажирани от болестния процес са стомахът и дванадесетопръстникът;
• Серозит (инфилтрация на серозните обвивки на коремните органи) – най-рядката форма; проявява се с еозинофилен асцит.

Хистологичното изследване е от особена важност като биопсии следва да се вземат от макроскопски здрави участъци. При негативна хистология от ендоскопските биопсии и клинично подозрение за дълбоко засягане в съображение влиза лапароскопската биопсия от цялата дебелина на червото.

Диференциалната диагноза включва други заболявания на ГИТ с еозинофилна инфилтрация (болест на Крон, улцерозен колит, глутенова ентеропатия, паразитози, синдром на Churg-Strauss, миелоидни левкози, лекарствени реакции и др.).

Атопията и хранителната алергия са чест коморбидитет (съпътстващо заболяване), което налага включване на алерголог в лекуващия екип.

Лечението обичайно включва елиминационна диета, перорални кортикостероиди, но може да се опита и левкотриенов антагонист и натриев хромогликат.

Еозинофилен колит (ЕоК)

Еозинофилният колит и проктоколит са възпалителни заболявания с еозинофилна инфилтрация на l. рropria (над 20 еозинофила на зрително поле в повече от един чревен сегмент) и понякога лимфоидни фоликули.

Първичните форми са характерни за детската, по-рядко за младата възраст, и включват алергичния проктоколит и протеин-индуциран колит (най-често от протеина на кравето мляко). И двата – обект предимно на детската гастроентерология.

Тази диагноза се обсъжда при млади болни с диария, редукция на тегло и коремна болка.

Ендоскопски се установява загуба на съдов рисунък, еритем (зачервяване), лимфонодуларна хиперплазия, а хистологично еозинофилна инфилтрация – с Ео-агрегати. Може да има периферна еозинофилия и наличие на еозинофили във фецеса.

Диференциалната диагноза включва инфекции, паразити, медикаментозни реакции, улцерозен колит и болест на Крон, васкулит.

Лечението при тежките форми може да се провежда с 5-АСА (5-аминосалицилова киселина) и монтелукаст.