Акад. Чавдар Славов: „Уретралното стеснение е като тиха преграда, която преобръща живота“

Пак е ноември, пак е Мовембър и пак насочваме поглед към мъжкото здраве. Но този път фокусът на срещата ни с международно признатия български уролог акад. Чавдар Славов, д.м.н. не е върху рака на простатната жлеза. Говорим за онези проблеми, които тихо, но упорито отнемат спокойствието и увереността на мъжа.

Колко разпространени са уретралните стриктури, какво ги провокира, как се проявяват, какви са съвременните методи за тяхното диагностициране и лечение? Отговорите ще откриете по-нататък в споделеното от изтъкнатия специалист.

 

Книга, която не само преподава, а разкрива дълбочини

Така звучи рецензията на председателя на Българското урологично дружество проф. Марин Георгиев, д.м. за монографичната учебна книга „Реконструктивна хирургия на мъжката уретра“ под редакцията на акад. Чавдар Славов, д.м.н. В авторския колектив на изданието участват още: доц. Еленко Попов, д.м., д-р Дмитрий Дмитренко, д.м. и д-р Стоян Пеев, д.м.

В първата част на монографията последователно са разгледани съвременните аспекти на ембрионалните, анатомичните и физиологичните особености на мъжката уретра. Втората, специална част е посветена на вродените аномалии на уретрата (еписпадия, хипоспадия и „осакатена“ хипоспадия), както и на придобитите увреждания на пикочния канал. В третата част са изведени клинични алгоритми за поведение при заболяванията на мъжката уретра. Проф. Марин Георгиев подчертава, че представените алгоритми са принос към родната и световната научна литература. Той акцентира и върху едно от най-значимите постижения на българската урология, утвърдило се като съвременен златен стандарт в реконструктивната хирургия на мъжката уретра – въвеждането на уретропластики със свободни ламба (графтове) от лигавицата на устната кухина за възстановяване на уретрални дефекти.

Трудът е богато илюстриран с авторски схеми и хирургични снимки. Книгата разкрива дълбочините на своята тематика и предлага знание както на медицинските специалисти, така и на всички, които проявяват интерес към обсъжданите проблеми.

 

Интервю с акад. Чавдар Славов

 

 

– Акад. Славов, бихте ли обяснили достъпно какво представляват уретралните стриктури?

– Това са придобити стеснения по хода на пикочния канал с образуване на фиброзна тъкан (съединителна тъкан, която се формира при зарастване или възпаление). Стриктурите предизвикват вариращи по тежест изменения в пикочните пътища, включително обструкция на горните отдели (запушване, което възпрепятства нормалния поток на урината). В най-тежките случаи това може да доведе до пълно спиране на бъбречната функция.

– Колко разпространени са случаите на стеснение на пикочния канал ?

– Липсват обобщаващи статистически данни за честотата на уретралните стриктури. През последните години се отчита, че този показател варира между 13,8 и 15% от всички операции, извършвани в урологичните отделения и клиники. При около 40% от пациентите със стриктури на уретрата причината остава неуточнена, тъй като невинаги е възможно да се установи дали е била извършвана каквато и да е манипулация върху пикочния канал.

– Какво най-често провокира проблема?

– Един от водещите фактори е увреждането на лигавицата и подлежащите тъкани на пикочния канал по време на медицински манипулации. Това е причина за т.нар. ятрогенни или предизвикани стриктури. Например уретрално стеснение може да възникне при катетеризация на пациент, който е опериран или се намира в шоково състояние след инфаркт. Недостатъчното кръвоснабдяване на уретралната тъкан предизвиква фиброзни изменения, които впоследствие се превръщат в стриктури.

Друг основен фактор е широкото навлизане на ендоскопските операции в урологията, включително трансуретралната хирургия на простатната жлеза и пикочния мехур, както и ендоскопското отстраняване на произхождащи от бъбрека камъни в уретера и пикочния мехур. Уретралните стриктури понякога възникват вследствие на неправилна техника или недостатъчен инструментариум. Но дори при операция, извършена по най-добрия начин, рискът не е напълно елиминиран.

Третият провокиращ фактор са възпалителните заболявания, които се срещат по-често при млади мъже и тинейджъри.

Неползването на предпазни средства при сексуален контакт повишава риска от уретрити, причинени най-често от полово предавани инфекции. Нелекувани или рецидивиращи, възпаленията могат да доведат до последващо стеснение на пикочния канал.

Не на последно място, при битови инциденти и пътнотранспортни произшествия се наблюдават т.нар. травматични стриктури на уретрата. Те са най-тежки и трудни за лечение, тъй като при счупване на таза, особено в предната част (срамната кост), пикочният канал понякога се прекъсва напълно. За такива случаи, когато липсва част от канала, сме разработили специална хирургична техника за възстановяване. Това е метод, който беше предложен от нас и по-късно приет в световен мащаб като оперативен подход за възстановяване на уретрата.

Някои заболявания (баланитис склеротика и други дерматологични промени) засягат главата на половия орган, но могат да се разпространят към пикочния канал. В такива случаи съществува риск от развитие на тежки и трудно лечими стеснения на уретрата.

– Възможно ли е да действат едновременно няколко фактора, отговорни за развитието на уретрални стриктури?

– Естествено, например ятрогенната стриктура често се преплита с възпалителната, защото дори краткотрайното поставяне на катетър (за 24-48 часа) не изключва риска от заразяване или замърсяване с микроорганизми. Често това са сапрофитни бактерии, които нормално се намират в тази област. На фона на лекото увреждане на лигавицата, причинено от самата катетеризация, микробите могат да предизвикат възпаление и фиброзиране на тъканта, което в крайна сметка води до образуване на стриктура.

– Мъжете често преглъщат болката си. Какви са първите тихи сигнали, които тялото излъчва, преди да избухне в мощна реакция?

 

 

– Когато детрузорът (мускулът, който изтласква урината от пикочния мехур) е силен, той успява да преодолее формиращото се стеснение по хода на пикочния канал и в известна степен смекчава проблема. В такива случаи стриктурата е като преграда – тиха, почти не се усеща, но постепенно отнема комфорта и преобръща живота.

Трябва да се има предвид, че постоянно тънката струя на урината, особено при млади мъже, която не се нормализира, е сигнал за възможна уретрална стриктура.

– Има ли случаи, когато симптомите насочват погрешно към друго заболяване?

– Оплакванията често имитират симптоми, свързани с възпаление на шийката на пикочния мехур, разположена при мъжа под простатната жлеза. Самата жлеза също може да предизвика подобни клинични прояви. Не е рядкост да се установи възпаление на пикочния мехур или наличие на камъни в него. Тези болестни състояния се проявяват по сходен начин. Всичко това представлява комплекс от симптоми, които опитният уролог може да диференцира и да използва за поставяне на точна диагноза.

– Какви са методите за диагностика на уретралните стриктури?

– Най-сигурният диагностичен метод е уретрографията, при която се въвежда контрастно вещество в пикочния канал. По този начин се установява не само наличието на стеснение, но и неговата локализация и дължина, а терапевтичното поведение зависи от стадия на стриктурата. Значение имат и ултразвуковата диагностика, както и ядрено-магнитният резонанс, но те се използват по-рядко.

В диагностиката на уретралните стриктури уретрографията се счита за златен стандарт и е задължителна преди всяка процедура. Важна е също уретроцистоскопията – оглед на пикочния канал под оптически контрол със студена светлина (от източник, който не отделя топлина и позволява безопасно наблюдение на лигавицата). Този метод позволява най-точно да се прецени степента на запушване на уретрата и при по-леки увреждания да се премине към т.нар. вътрешна уретротомия – срязване на засегнатия участък от уретралната тъкан, което решава проблема за определен период от време.

– Може ли, веднъж премахната, стриктурата отново да се стесни и да затвори пикочния канал?

– Да, особено когато се прилага вътрешна уретротомия – разрязване на стеснения участък отвътре с помощта на специален уред (уретроскоп). За да се избегнат рецидивите, съществуват международни протоколи. Подобен алгоритъм е описан и в нашата монография и бе предложен още през 2006 г. в моята докторска дисертация. Според него към уретропластика се преминава, ако до третия месец след уретротомия стриктурата рецидивира и са налице допълнителни критерии.

При втори рецидив, максимум трети, операцията е задължителна.

Нашите препоръки бяха включени в американските гайдлайни през 2015 г. , което е признание за нас като едни от първите, въвели такъв алгоритъм за диагностика и лечение на уретралните стриктури.

– Вие сте сред пионерите в света, които използват ламбо от букална лигавица (вътрешната страна на бузата) за лечение на уретралните стриктури.

Днес този подход е златен стандарт в реконструктивната хирургия на мъжката уретра. Как се роди интересът Ви към него и как стигнахте до днешните си успехи?

– Мой близък имаше проблем и трябваше да бъде опериран в Москва, случи се в годините преди демокрацията. Това ме провокира да се задълбоча върху новия тогава метод и постепенно да се посветя на неговото прецизно изучаване и прилагане в практиката. Бях специализант при проф. Антъни Мънди в Лондон, където усвоих повече от детайлите на лечението с ламбо от букална лигавица. Специализирах и в други водещи клиники.

След като въведохме метода в България, страната ни се нареди сред първите десет държави в света, в които се извършват такива операции.

На световен конгрес по урология представихме постерен доклад за реконструкция на уретрата чрез букална лигавица и бяхме удостоени с втора награда.

Също сме сред първите, които използват лигавица от езика за възстановяване на увредената уретрална част. Прилагаме оригинални оперативни техники за реконструкция на пикочния канал. Нашите техники получиха международно признание и бяха приети като препоръчителни от световната урологична общност.

– Несъмнено постиженията в реконструктивната хирургия на мъжката уретра изискват от специалистите изключителна подготовка и пълна отдаденост…

 

 

– Да, така е. Трима мои докторанти защитиха дисертации в тази област – д-р Димитър Матеев, д-р Дмитрий Дмитренко , доц. Еленко Попов. Фактически с тях се затваря кръгът от лекари, които работят такава хирургия в България. Нашите резултати показват над 85% успеваемост на лечението на утретралните стриктури с ламбо от лигавица на устната кухина, като аналогични са и световните данни. Днес всяка водеща клиника, която се занимава с подобен вид лечение, поставя на първо място този подход.

Редно е да споделя, в книгата също е отбелязано, че отдавна се правят опити за използване на биоматериали, каквито са тъканите, създадени по инженерен път, но приложението им не е широко.

– Изкуствените тъкани може да станат материалът на бъдещето, но това вече попада в домейна на футурологията. Нека да се върнем към реалните проблеми на мъжкото здраве, опирайки се на важно постижение от миналото – Наредбата за профилактика на всички мъже над 50-годишна възраст в България.

– През 2010 г., като национален консултант по урология и по това време завеждащ Клиниката по урология в Александровска болница, съвместно с екипа на тогавашния здравен министър д-р Стефан Константинов, създадохме този документ.

В съответствие с наредбата, веднъж годишно мъжете имат право на преглед при уролог и изследване на туморен маркер в кръвта (т.нар. простатно-специфичен антиген, PSA). Разходите за прегледа и лечението се покриват от НЗОК.

Моят призив към мъжете е да не пренебрегват възможностите за ранно откриване на здравословни проблеми, да се грижат за себе си и да бъдат внимателни във всяко отношение. Здравето е първото условие за успешна реализация и добро качество на живот.

– Акад. Славов, благодаря Ви за това интервю.

С думите си Вие сякаш върнахте живия пулс на една древна максима, превръщайки я в послание за нашето време: „Sanitas sanitatum, omnia sanitas“ (Здравето е над всички неща, здраве преди всичко).