Анемия в периода на новороденото

Дефинирането на понятието “анемия в периода на новороденото” е нелека задача, тъй като е налице индивидуална чувствителност, свързана с гестационната седмица (г.с.). Диагноза анемия на новороденото се поставя при стойности от кръвни изследвания на хемоглобин (Hgb) и хематокрит (Hct) под две стандартни отклонения от нормалните за възрастта.

Необходимо е да се отбележи, че тежестта на анемичните състояния при новородените варира от безсимптомни до животозастрашаващи състояния, затова е важно те да бъдат разпознавани и лекувани.

Акцентът на статията попада върху: същността и някои основни причини за настъпването на анемия в периода на новороденото, разпознаването и важността на профилактирането й (когато това е възможно).

Какви физиологични първоначални промени настъпват в кръвта на новороденото?

За да станат ясни процесите, по които може да възникне анемия в периода на новороденото, е необходимо да се проследи нормалното развитие на кръвотворене в периода на новороденото и да се въведат някои основни понятия:

• Еритроцитите са червени кръвни клетки, съдържащи хемоглобин (Hgb). Той прави възможен транспорта на кислород до тъканите.
• Хематокритът (Hct) отразява отношението на обема на всички кръвни клетки спрямо общия обем на кръвта.
• Еритропоезата е процесът на създаване на нови еритроцити. От своя страна, тя се стимулира от еритропоетин, който се продуцира от черния дроб по време на вътреутробния живот и от бъбреците в периода след раждането. Стимул за производството на еритропоетин е намалението на оксигенацията на кръвта (количеството кислород в кръвта), в обратна посока – високата степен на насищане на кръвта с кислород потиска образуването на еритропоетин.

След раждането кислородното насищане на кръвта стръмно нараства – по-ниските нива на кислород, с които е свикнал организмът на плода в утробата, рязко се променят с повишена концентрация на кислород в заобикалящата ни среда. Това се последва от потискане на секрецията на еритропоетин – организмът на новороденото “преценява”, че щом е толкова завишен кислородът във вдишания въздух, няма нужда от толкова еритроцити, които да го пренасят, и тяхната продукция намалява.

По време на постнаталния период (след раждането) нивата на хемоглобин и хематокрит намаляват, докато нуждите от кислород постепенно се завишават. Това довежда отново до стимулиране и покачване продукцията на еритропоетин – необходими са еритроцити на организма, за да пренася повече кислород, който да отговори на нуждите.

При недоносените деца хемоглобиновият спад, вследствие постнаталната супресия на еритропоезата, е много по-изразен и по-продължителен. Тази анемия се определя като анемия на недоносеността и се характеризира с ниски еритропоетинови нива.

Какво може да се обърка и да доведе до анемия в периода на новороденото?

За класифициране на анемиите се използва т.нар “патофизиологична” (базирана на механизма на настъпване) класификация, разделяща ги на:

• анемии в резултат на неефективна еритропоеза (нарушение в процеса на образуване на еритроцити)
• хемолитични анемии (процеси на разрушаване на еритроцитите)
• хипопластични анемии (недостатъчна продукция на еритроцити)
• анемия с комплексна причина – при тежко болни деца

Какво представлява анемия в периода на новороденото с хемолитична генеза и защо е важна?

Хемолиза е процес на разрушаване на еритроцитите.

Най-голяма клинична значимост има заболяване, наречено “хемолитичната болест на плода и новороденото” – ХБН (или още кръвно-групова изоимунизация/изосенсибилизация).

Предпоставка за появата на хемолитичната болест на новороденото (ХБН) е наличието на кръвногрупова несъвместимост по някои от еритроцитните антигени (вещества, разположени върху еритроцитната мембрана) между плода и майката. Клинично значение имат несъвместимостта по отношение на Rh и АВО антигените. Тук ще разгърнем само несъвместимостта по отношение на Rh(резус)-факторът.

Условията за възникване Rh изоимунизация са:

1. Майка – Rh отрицателна (-) и фетус – Rh положителен (+).
2. Навлизане на достатъчно количество фетални еритроцити в майчиното кръвообръщение – критичното количество кръв от фетуса, което е необходимо, за да причини сенсибилизация на майката, е 0,1 мл. Сенсибилизацията настъпва при предшестващи бременности, завършили с раждане, аборт или усложнения с кървене.

При наличие на тези условия, майката произвежда антитела, които да атакуват компоненти върху повърхността на еритроцитите на плода. Резултатът е хемолиза на феталните еритроцити – тяхното разрушаване, и настъпваща анемия.

Rh-изоантителата проникват във фетуса след 20-та г.с., а АВО-изоантителата – към края на бременността. Затова при Rh-изоимунизация прогресира анемия с пренатално (преди раждането) начало, която може да доведе до смърт на плода или клинична изява от първите часове след раждането. А при АВО-изоимунизацията клиничната изява е по-късно, дори след изписването вкъщи, най-често с жълтеница като първи симптом.

Създадена е профилактиката с анти-Д-гамаглобулин, която в значителна степен контролира имунните реакции при Rh-несъвместимост.

Как може да настъпи анемия на новороденото вследствие кръвозагуба?

Пренатално този тип анемия се причинява от вътреорганни кръвоизливи във фетуса, фето-фетална трансфузия (анемия при близнака-донор), при абрупцио на плацентата със засягане на фетални съдове. Една от най-честите причини за анемия от кръвозагуба, непосредствено след раждането, е фето-плацентарната трансфузия.

Известно е, че съществено количество от кръвта на плода е във феталната част на плацентата. При първото вдишване на новороденото, от плацентата се извлича необходимото количество кръв за изпълване на белодробното русло на новороденото.

Една от причините да се компрометира този процес и голяма част от феталната кръв да остане в плацентата, е високата позиция на новороденото след извеждането му от матката – типично при оперативни раждания.

Втора причина за компрометиране извличане необходимото количество кръв е прекалено ранното клампиране на пъпната връв, особено при недоносените новородени, тъй като то води до лишаване на новороденото от плацентарната трансфузия по време на прехода му от вътре- към извънутробен живот, с всички последствия от това. Сред тях са именно анемия в периода на новороденото, а също и железен дефицит, брадикардия (забавена сърдечна честота), шок, лишаване от първата натурална трансплантация на стволови клетки.

Ето защо е уместно да се смята, че клампирането на пъпната връв след 30-та секунда е основателно както при недоносените, така и при доносените новородени. Разбира се това се касае за новородени, които не изискват ресусцитация при раждането им и спешна нужда от клампиране незабавно.

Кои симптоми ни усъмняват за анемия в периода на новороденото?

Симптомите, които ни насочват, са: бледост на кожата, лигавиците, ходилата и дланите, но те невинаги са отчетлив симптом.

При остра кръвозагуба е налице тахипнея (ускорена дихателна честота), тахикардия (ускорена сърдечна честота), ниско артериално налягане.

При анемия на недоносеността: прогресиращи ритъмни нарушения на дишането (респираторни паузи, апнеи), летаргия, невиреене (лошо хранене, плоска тегловна крива).

Как диагностицираме анемия на новороденото?

Въз основа на наблюдаваните клинични симптоми и перинатална история, на детето се налага провеждането на кръвни изследвания.

Достъпен за всички лаборатории диагностичен минимум, при налично съмнение за анемия у новородено дете, включва следните показатели:

• кръвна картина
• диференциално броене
• серумно желязо
• ретикулоцитен брой

Необходимо е и динамично проследяване за анемия и железен статус след изписването при всички недоносени, преживелите изоимунизация по някои от кръвногруповите антигени, преминали интензивно лечение в неонаталния период.

Как да се справя с цялата тази информация?

Нека синтезираме основните моменти по отношение на анемия в периода на новороденото:

1. Диагноза анемия в периода на новороденото се поставя при стойности от кръвни изследвания на хемоглобин (Hgb) и хематокрит (Hct) под две стандартни отклонения от нормалните за възрастта.
2. Еритроцитите са червени кръвни клетки, съдържащи хемоглобин (Hgb) – белтък, който прави възможен транспорта на кислород до тъканите. Хематокритът (Hct) отразява отношението на обема на всички кръвни клетки спрямо общия обем на кръвта. Еритропоезата се стимулира от еритропоетин и е процес на създаване на нови еритроцити.
3. За класифициране на анемиите се използва т.нар “патофизиологична” (базирана на механизма на настъпване на нарушението) класификация.
4. Най-голяма клинична значимост за хемолитичните анемии има заболяване, наречено “хемолитичната болест на плода и новороденото” – ХБН.
5. Една от най-честите причини за анемия от кръвозагуба, непосредствено след раждането, е фето-плацентарната трансфузия. Профилактирането й може да се постигне с клампирането на пъпната връв след 30-та секунда, както при недоносените, така и при доносените новородени.

Въз основа на наблюдаваните клинични симптоми и перинатална история на детето се налага провеждането на диагностичен минимум от кръвни изследвания.