Проф. Федя Николов: При риск от инфекциозен ендокардит антибиотичната профилактика изисква специално внимание

Има заболявания, чиито симптоми лекарите са разпознавали в продължение на столетия, но не са разполагали с ефективна терапия. Инфекциозният ендокардит е едно от тях. До началото на антибиотичната ера, през 40-те години на миналия век, възпалението на ендокарда, вътрешната обвивка на сърцето, е било фатално за пациентите. И днес то остава сериозна заплаха въпреки напредъка на медицината.

Какви са възможностите за предотвратяването му и доколко европейските препоръки за антибиотична профилактика съответстват на реалната практика в такива случаи? По тези и други въпроси за инфекциозния ендокардит разговаряме с проф. Федя Николов.

Съдържание

Когато инфекцията нахлуе в сърцето

Инфекциозният ендокардит е застрашаващо живота заболяване, при което микроорганизми, попаднали в кръвообращението, се заселват върху вътрешната обвивка на сърцето. Рискът е по-висок при хора с определени предразполагащи състояния, например някои вродени сърдечни пороци или прекарани възпаления.

Обикновено се засягат сърдечните клапи, но инфекцията може да обхване и протезни клапи или имплантирани вътресърдечни устройства. Сред най-честите причинители на проблема са стафилококите, стрептококите и ентерококите. По-рядко заболяването се предизвиква от гъбички и други микроорганизми.

В повечето случаи имунната система успешно се справя с бактериите, попаднали в кръвообращението, като ги елиминира, преди да нанесат поражения. При инфекциозния ендокардит обаче причинителите се прикрепват към сърдечните структури и се размножават, образувайки струпвания от микроорганизми и кръвни съставки (фибрин, тромбоцити и други). Тези струпвания, наречени вегетации, могат да увредят клапите и да нарушат нормалната функция на сърцето или да се откъснат и да достигнат до други органи, където да предизвикат възпаление и тъканни нарушения. Именно засягането на сърцето и рискът от тежки усложнения са причина инфекциозният ендокардит да налага своевременна диагностика и продължително, целенасочено лечение.

 

За проф. Федя Николов

Проф. д-р Федя Николов, д.м. е известен кардиолог с огромен клиничен, научен и академичен опит. Професионалният му път започва от Висшия медицински институт в Пловдив, където печели конкурс за асистент в Кардиологичната клиника. Проф. Николов има три специалности – вътрешни болести, кардиология и здравен мениджмънт. Специализирал е в Есен (Германия) и Минеаполис (САЩ). Защитил дисертация за лечението с АСЕ инхибитори при остър миокарден инфаркт. Автор е на над 70 научни публикации в областта на миокардния инфаркт, артериалната хипертония, сърдечната недостатъчност и дислипидемията.

От 2007 г. той оглавява Клиниката по кардиология към Университетската многопрофилна болница за активно лечение „Св. Георги“ в Пловдив. Ръководи и Първа катедра по вътрешни болести към Медицинския университет в града, като съчетава клиничната практика с преподавателска и научноизследователска дейност. Член е на Управителния съвет на Дружеството на кардиолозите в България и участва в работата на водещи национални и европейски професионални организации, сред които Европейското кардиологично дружество (European Society of Cardiology, ESC). Проф. Федя Николов е Fellow на ESC и специалист по хипертония, сертифициран от Европейското дружество по хипертония. Членува и в професионални дружества, посветени на инвазивната кардиология, ехокардиографията и сърдечната недостатъчност.

 

Интервю с проф. Федя Николов

Проф. Николов, как причинителите на инфекциозен ендокардит достигат до сърцето?

– Микроорганизмите попадат в кръвообращението при определени медицински манипулации или от инфекциозни огнища в организма. Устната кухина е един от възможните източници на бактерии. Те могат да навлязат в кръвта не само при стоматологични манипулации, но и при лошо състояние на зъбите, възпаление на венците и пародонтит, когато възпалението обхване и тъканите, поддържащи зъбите.

В повечето случаи имунната система успешно елиминира бактериите от кръвообращението, преди те да причинят инфекциозен ендокардит. Рискът обаче е по-висок при хора с определени сърдечни заболявания или увреждания. Други възможни източници на патогенни бактерии са инфектирани рани по кожата или лигавиците, както и инфекции, свързани с поставянето или използването на венозни катетри. Дали ще се развие заболяването, зависи от здравето на сърцето, общото състояние на организма, вирулентността на причинителя (способността му да уврежда тъканите) и други рискови фактори.

 

Източник depositphotos.com

Повишена температура, втрисане, умора, задух, главоболие, болки в мускулите и ставите… Защо пациентите не разпознават тези симптоми като възможни признаци на инфекциозен ендокардит?

– Първоначалните симптоми на инфекциозния ендокардит се подценяват често, защото са неспецифични. Повишената температура, втрисането и отпадналостта могат да бъдат възприети като прояви на по-банално заболяване, например вирусна инфекция. В такива случаи се започва лечение, но общото неразположение и температурата продължават, а причината за тях остава неясна. Тогава се търсят и други възможни обяснения, включително обостряне на хронично заболяване, например хроничен пиелонефрит (продължително възпаление на бъбреците).

За съжаление, понякога минава доста време, преди пациентът да потърси специализирана медицинска помощ и да му бъде поставена правилната диагноза. По наши наблюдения периодът на заблуда продължава от около 20 дни до 5-6 месеца, през които инфекцията е способна да увреди сърдечните клапи и причини драматични усложнения. Сред тях са емболиите (запушване на кръвоносен съд от пренесен с кръвта материал). При инфекциозния ендокардит фрагменти от вегетациите (инфектираните образувания от сърдечните клапи) понякога се откъснат и достигнат до различни органи, където блокират кръвоносни съдове и нарушават кръвоснабдяването. В зависимост от засегнатия орган това може да доведе до инсулт (остро разстройство на мозъчното кръвообращение, свързано с поражения в мозъчната тъкан), инфаркт на бъбрека, слезката или на друг орган (загиване на част от тъканта поради прекъснато или критично намалено кръвоснабдяване). Затова продължителното повишаване на телесната температура без ясна причина не бива да се подценява, особено при хора със сърдечни заболявания.

При съмнение за инфекциозен ендокардит ехокардиография може да се извърши в рамките на минути, докато окончателният резултат от микробиологичното изследване на кръвта често изисква няколко дни. Какви са рисковете за пациента, ако в този интервал диагнозата се забави?

– Изследванията трябва да се организират така, че да не отлагат поставянето на диагнозата. Искам да подчертая, че късното разпознаване на заболяването увеличава риска от усложнения и неблагоприятен изход. Важно е клиничните данни, лабораторните резултати и ехокардиографските находки да се съпоставят своевременно, за да се уточни диагнозата и да се започне подходящо лечение възможно най-рано.

При кои пациенти заболяването протича по-тежко?

– Тежко протичане и неблагоприятна прогноза се наблюдават по-често при възрастни хора, както и при пациенти с протезни сърдечни клапи, предходен инфекциозен ендокардит, определени вродени сърдечни пороци, отслабена имунна система или множество придружаващи заболявания.

Какво трябва да знаем за антибиотичната профилактика и за лечението с антибиотици?

– Това са два подхода с различни цели и продължителност. Профилактиката е краткотрайна превантивна мярка, а лечението е насочено към овладяване на вече възникнала инфекция. Целта на профилактиката е да намали риска от инфекциозен ендокардит. Тя не се препоръчва рутинно преди всички инвазивни процедури. Прилага се при определени пациенти, подложени на манипулации с по-голяма вероятност от преходна бактериемия (навлизане на бактерии в кръвообращението).

Лечението, от своя страна, е насочено към унищожаване на причинителя и овладяване на инфекцията. При установен инфекциозен ендокардит се налага продължителна антибиотична терапия, обикновено в рамките на няколко седмици. Тя често започва венозно. Провежда се под лекарско наблюдение, като продължителността и начинът на въвеждане на антибиотика зависят от причинителя и състоянието на пациента.

Според Вас необходимо ли е антибиотичната профилактика на инфекциозния ендокардит да се провежда стриктно съобразно насоките на ESC от 2023 г.? Доколко тези препоръки намират приложение в реалната клинична практика?

– Европейските препоръки предвиждат антибиотичната профилактика да се прилага основно при пациентите с най-висок риск. По наши наблюдения в България обаче значителна част от хората, които развиват инфекциозен ендокардит – около две трети, не попадат в тази категория. Това поставя въпроса: може ли антибиотичната профилактика да бъде полезна и за определени пациенти извън високорисковата група?

В тази връзка бих искал да Ви попитам: как бихте реагирали, ако на Ваш близък предстои инвазивна процедура с опасност от бактериемия, но той не е високорисков пациент? Бихте ли настоявали за профилактика с антибиотик? Бихте ли потърсили начини да я осигурите?

Според мен антибиотичната профилактика изпълнява важна роля в превенцията на заболяването. Разбира се, прилагането й трябва да се преценява внимателно, като се отчитат индивидуалният риск, потенциалната полза и възможните неблагоприятни последици, включително нежелани реакции и антибиотична резистентност. Макар европейските препоръки да не предвиждат рутинно разширяване на показанията, темата заслужава допълнително обсъждане с оглед на клиничния опит.

Какво още може да се направи за предотвратяване на инфекциозния ендокардит?

– Необходимо е да се поддържа добра орална хигиена. Препоръчително е зъбите да се мият поне два пъти дневно. Особено важно е преди сърдечна операция или имплантиране на клапна протеза да се лекуват и овладеят активните инфекции в организма, включително възпалителните огнища в устната кухина.

Бих посъветвал пациентите да избягват пиърсинг и татуировки.

Ако все пак прибягват до тях или до други подобни практики, те следва да се извършват при стриктно спазване на хигиенните норми, за да се намали рискът от инфекция.

Естествено, отговорността за профилактиката на инфекциозния ендокардит не е само на пациентите. Медицинските специалисти трябва стриктно да спазват правилата за асептика (предотвратяване проникването на болестотворни микроорганизми в стерилни тъкани, органи или материали) и антисептика (унищожаване или потискане на микроорганизмите в живи тъкани), да избягват ненужните инвазивни манипулации и да полагат особени грижи при поставянето и поддържането на вътресъдови катетри.

Профилактиката на инфекциозния ендокардит изисква общи усилия и от пациентите и медицинските екипи. Тя допринася за опазване на сърдечносъдовото здраве, което е условие за добро качество на живот.

 

Предупреждение, проверено във времето

 

Източник depositphotos.com

През 1945 г. в Нобеловата си лекция Александър Флеминг, откривателят на пеницилина, заявява, че когато това лекарство се приема в твърде малки дози, микробите могат да изградят устойчивост към него. Още тогава Флеминг съзира риска от неправилната употреба на антибиотиците. Предупреждението му не губи актуалност през годините. Значимо е и днес, защото ефективността на антибиотиците зависи от това дали се използват само когато са наистина необходими за лечение, или за профилактика, и то в правилната доза за разумния срок. Запазването на тази ефективност е отговорност на всички.