Рак на стомаха – фактори за развитие, симптоми и лечение

Развитието на рак на стомаха се нарежда на пето място по честота и трета причина за смъртност от онкологично заболяване. Най-често диагностицираният рак при мъже и водеща причина за смърт в някои страни от Азия.

Най-често засяга лица на възраст 50-70 години. Ракът на стомаха е на четвърто място по честота при мъжете и на седмо при жените.

Заболеваемостта за 2014 г. в България е средно 4.8% (мъже – 5.6%, жени – 4%) като 38% от случаите са диагностицирани в IV стадий. Общата смъртност варира около 6.5%, като е малко по-висока при мъжете.

Установена е ролята на редица рискови фактори за развитието на болестта, но точният механизъм на стомашната туморогенеза е все още неясен. Предполага се, че за развитието на болестта решаваща роля играят комплекс от фактори на околната среда в комбинация с генетична предиспозиция.

Екзогенни фактори за развитие на рак на стомаха

Екзогенните (външните) фактори и хранителните канцерогени играят основна роля за възникването и развитието на стомашния рак.

От хранителните фактори ключова роля имат:

• консумацията на пушени и пикантни храни
• употребата на голямо количество готварска сол
• недостатъчния прием на зеленчуци и плодове
• липсата на алфа-токоферол (вит. Е) и селен

Алкохолът и тютюнопушенето са установени рискови фактори.

Повишен е рискът за поява на стомашен карцином при пушачи. Липсват убедителни доказателства за повишена честота на аденокарцинома при повишена консумация на алкохол.

Стомашен карцином се развива по-често при болни с атрофичен гастрит (болни с пернициозна анемия), интестинална метаплазия, аденоматозни стомашни полипи, болни с резекция на стомаха по Billroth II, инфекция с Epstein-Barr virus и др.

Eдин от най-важните етиологични фактори за стомашна туморогенеза е инфекцията с Хеликобактер пилори.

Н. Pylori е признат от СЗО за карциноген от клас I. Oсвен за развитието на стомашен рак, той играе роля в появата и на стомашен лимфом, както и на свързан с лигавицата лимфоиднотъканен лимфом (МАЛТ-лимфом).

Симптоми

Липсват клинични симптоми, специфични за ранния стомашен рак. Клиничната симптоматика се определя от локализацията на тумора и степента на обхващане на стомаха от туморния процес.

Когато туморът обхваща проксималния отдел на стомаха (кардия), водещ симптом е дисфагията (затруднено преглъщане).

Повръщане се наблюдава по-често при рак, който обхваща пилоро-антралната област поради предизвикваната от него обструкция и нарушеното изпразване на стомаха.

Ранното засищане е характерен симптом за linitis plastica. Развива се поради невъзможността за разтягане на стомашните стени. Около 70% от пациентите съобщават за болка в епигастриума.

Анорексията и загубата на тегло се наблюдават в 70-80% от случаите с рак на стомаха и често са белег за напреднало заболяване.

С авансиране на процеса се появяват оплаквания от слабост, адинамия (безсилие) като последица от хроничната кръвозагуба.

Острото кървене от стомашно-чревния тракт не е много често за аденокарцинома на стомаха, но в около 10% от болните може да се наблюдава мелена (изхождане на черни, лъскави, неоформени изпражнения със зловонна миризма) или хематемеза (повръщане на кръв).

Нерядко при рак на стомаха се наблюдава паранеопластичен синдром – системни прояви, съпътстващи злокачествените заболявания. Клинично се изявява с:

• acantosis nigricans – симетрични, като кадифе, хиперпигемнтации по флексорните повърхности на крайниците
• хиперкератоза по длани и ходила
• папиломатозни лезии
• дерматомиозит
• анемия
• тромбоцитопения
• синдром на Trouseau – мигриращи повърхностни или дълбоки тромбози, включително в мозъка
• белодробна емболия

Първите оплаквания на болния могат да бъдат последица от развитието на близки и далечни метастази.

Стомашният рак се разпространява чрез директна инвазия, по перитонеума, по лимфен и хематогенен път.

Установяване и локализиране на стомашен рак

След преглед се установява за напреднал стомашен рак по:

• увеличен супраклавикуларен (надключичен) лимфен възел в лява супраклавикуларна ямка (жлеза на Virchow)
• увеличени яйчници (тумор на Kruckenberg)
• периумбиликален възел (възел на сестра Mary Joseph)
• малигнен асцит в резултат на дифузна перитонеална карциноматоза

По своята морфологична характеристика малигнените тумори на стомаха в 90% от случаите са аденокарциноми. Рядко се наблюдават лимфоми, лейомиосаркоми, карциноидни тумори, гастроинтестинални стромални тумори (GIST).

Най-често туморите на стомаха се локализират в антрума (40%) и тялото на стомаха (35%), а най-рядко – в областта на фундус/кардия (15%). В 10% от случаите туморът е дифузен (linitis plastica).

Класификация

Според класификацията на Bormann ракът на стомаха се разделя на полипоиден (с формата на гъба с разязвяване на повърхността), разязвен и инфилтративен (linitis plastica).

Най-чест е полипоидният рак (60-70%). При инфилтративния карцином процесът ангажира цялата стомашна стена. Такъв се открива в 10-20% от случаите. Според Lauren, ранният и напреднал стомашен рак хистологично се делят на: интестинален и дифузен вариант.

Интестиналният тип е по-чест при мъжете. Метастазира в черния дроб. Проксималните аденокарциноми са често от интестинален тип.

Дифузният хистологичен тип стомашен рак се наблюдава по-често при жени. Развива се в по-ранна възраст и има лоша прогноза. Метастазира по съседство в перитонеума.

Диагностициране на стомашен рак

Видеогастроскопията с множествени биопсии от тумора е най-точният метод за доказване на заболяването. Диагностичната точност достига 95%, а чувствителността зависи от броя взети биопсични проби.

Компютърната томография на коремните органи определя стадия на тумора – разпространение, наличие на близки и далечни метастази, отношението към съдово-нервните структури. По-трудно се откриват малките (5 мм) метастатични лезии в лимфните възли, оментума и черния дроб.

Ендоскопската ехография също се използва за стадиране на стомашния рак. Чрез този метод се определя дълбочината на инвазия на първичния тумор, спомага за определяне на проксималното и дистално разпространение на тумора, както и наличието или липсата на лимфни възли. Чувствителността на метода е 83-92%. Далечните метастази не могат да бъдат открити поради ограничения в дълбочината на полето.

PET-сканирането дава възможност за по-точно откриване на метастази в лимфните възли.

Туморните маркери имат ограничена диагностична стойност. Повишени нива на СА 19-9 и алфа-фетопротеин се наблюдават предимно при болни с напреднал рак на стомаха.

Лабораторните изследвания са неспецифични. Най-често се откриват желязодефицитна анемия, хипопротеинемия, промени в чернодробните ензими при наличие на метастази.

Лечение

Метод на избор при лечението на стомашния карцином е хирургията. Колкото по-малък е първичният тумор и ограничено разпространението, толкова по-голям е шансът за излекуване.

Оперативните методи са различни и специфични за различните локализации на тумора. Химиотерапията и таргетната терапия са важна част от лечението на заболяването, но по принцип стомашният рак отговаря лошо на химио- и радиотерапия.

Ендоскопско лечение (ендоскопска субмукозна дисекция, ESD) може да се прилага при Т1а тумори (ограничени в лигавицата и горния подлигавичен слой), ако туморът е ясно граничен в лигавицата, добре диференциран, под 2 см и не е улцерирал.

Eндоскопска аблация на туморна тъкан може да бъде извършена при кървене от тумора. В случаи на обструктивни прояви от разрастналата туморна маса се прилага ендоскопска дилатация, поставяне на стент или реканализиране чрез лазер.

Обикновено стомашният рак се диагностицира късно и прогнозата при напредналите тумори е лоша. В стадий Tis и T1 петгодишната преживяемост е 90-100%, във II стадий – 68%, а в III и IV стадий е едва 27%.